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面部软组织血供相当丰富，这对面部注射的安全性带来了挑战。想要实现面部安全微创注射，必须熟练掌握注射区域的血供分布，尤其是面部危险区，当然局部的血管走行变异也应在考虑范围内。
图15-2面部注射并发症
一、面部危险区
面部危险区是指面部注射操作易引起严重并发症的部位，这些部位通常有知名动静脉走行或密集毛细血管分布。若医生操作不当或不熟悉解剖结构，盲目地注射填充物，容易发生注射物误入血管，引起局部或远位栓塞、血肿、坏死，甚至失明等。
与面部注射填充密切相关的危险区（图15-3、图15-4）如下：
图15-3面部填充相关并发症高发的注射区域
图15-4眼部危险区血管分布
1.眶上孔周围（眶上动静脉、滑车上动静脉）
2.鼻背/鼻根部（鼻背动脉与眼周动脉的交通支）
3.内眦区（内眦动脉与眼动脉、鼻背动脉的交通支）
4.口角/鼻唇沟区（面动脉的鼻唇沟分支）
5.颞部（颞浅、颞中、颞深动静脉及其分支，哨兵静脉）
尽管面部注射操作存在着严重并发症的高风险，但求美者对这五大危险区填充注射的需求并未减少，这督促着整形美容外科医生去选择更科学、更安全的技术和不断学习面部应用解剖理论、精进注射技巧来应对。只有微创、精准、量化才能保障技术的安全有效。
二、面部注射填充常见并发症
红、肿、热、痛、胀
无论是使用何种材料，注射何部位，或由何人注射，红、肿、热、痛、胀这几个症状总是无可避免地在注射后即刻出现（图3-1），更确切地说，是在注射过程中就已经开始出现了，只是症状程度的轻重，持续时间的长短不同而已，敏感体质的患者症状较为明显（图3-2），和医生的注射水平以及药物的选择更有着很大的关系（图3-3）。
在注射过程中若不慎刺破小血管，可迅速出现以血管刺破处为中心的较严重的红肿，中心部位出血点处表面呈瘀青样外观，触之有鼓包，患者感觉疼痛，应立即停止注射，立即冰敷10min左右，症状即可缓解，然后再根据出血的情况决定是否继续注射（图3-4）。
在注射过浅时，可能会刺伤真皮下血管网，出现颜色较深的红肿（图3-5），塑形时过度用力压迫也会使红肿加剧（图3-6）。
较严重的肿胀通常会持续3日左右，尤其以术后第1日尤为明显（图3-7a~c），略伴有疼痛、发热或其他压迫性相关症状（图3-8、图3-9），正常情况的肿胀一般可在7日内自行消退，无须特殊治疗，即使出现影响外观的症状，也务必要等到肿胀消退后才能判断是否为注射过量所致，再决定是否进行处理（图3-7c）。
但若是症状持久不消，大于3日未见好转，甚至出现逐渐加重的红、肿、热、痛，则有感染的可能（图3-10a），若出现风团样变化，瘙痒症状加重，则可能是超敏反应（图3-10b），若出现花斑样变化或鼻头瘀点加重（图3-10c），出现栓塞的可能性极大，这3种情况均需及时治疗，不能姑息任其发展。
要点
●症状的严重程度与术中是否有小血管的损伤以及周围组织的损伤量成正比，这与医生注射水平的高低关系极其密切（图3-3）；
●即使是技术高明的医生也有不慎损伤血管的可能（图3-4），经验丰富的医生大多可对发生的意外情况进行及时的处理，能对不同的现象进行鉴别，做出最正确的判断，操作安全性要高得多；
●高纯度、低交联的小分子玻尿酸比高交联的大分子玻尿酸或其他填充材料的组织相容性要好，肿胀反应要轻；
●正确的注射层次，合适的注射剂量以及术后24~48h的冰敷都可对这些症状起到有效的缓解作用。
瘀青
瘀青为红、肿、热、痛、胀的后续表现（图3-11a、b），随着血肿的扩散并机化，皮肤颜色由浅变深，肿胀消失，一般在1~3日后形成比原肿胀范围稍大的瘀青区域，然后瘀青面积逐渐缩小并消失，颜色逐渐由红变紫、由紫变青、由青变*，最后变淡慢慢消失，多于7~14日在不知不觉中消失，一般不须做任何处理。较严重的瘀青可使用马应龙等外用活血化瘀类药膏，对瘀青的消散能起到很大的加速作用。
血管丰富的部位容易出血并产生瘀青（图3-12、图3-13），有时在术后即刻不出现红肿，也会在1~2日后出现瘀青（图3-14），血管末梢的血运较差，若有小血管损伤出血，扩散吸收慢，易产生瘀青（图3-15）。
2.视野缺失或失明
在眶周注射填充操作时，因眉部靠近滑车上动脉、眶上动脉处，当推注力量大于末梢动脉血压时，填充物即可由血管壁破口入血。随血流压力增大，误注物又被冲击反向回流，随动脉血流方向前行，直至栓塞附近的动脉分支。眼周并发症中，最严重的是栓塞眼动脉的分支视网膜中央动脉，引起失明。
临床表现：伴随推注操作，眼球剧烈疼痛，随之瞳孔扩大，眼肌麻痹，上睑下垂，且注射时即刻出现的一过性黑蒙、视力下降甚至失明（图15-5、图15-6）。
图15-5滑车上动脉误注导致眼部及颅内严重并发症的通路
图15-6眼动脉的交通
预防措施：
①注射时配合使用肾上腺素收缩血管。
②熟悉注射危险区，边退边推。
③术者推注时应少量、慢速、轻柔（填充物黏滞度高时，回抽通常意义不大，可略退针观察有无血肿辅助判断）。
④对既往有创伤区（如近期的钝击伤或眼睑手术史）的求美者，注射前应评估皮下软组织的解剖位置改变及血管走行位置改变。
⑤如果患者主诉注射部位疼痛剧烈，应马上停止注射，立刻请眼科会诊，而不是常规急诊。
治疗方法：一旦栓塞后，*金救治时间为60~90min，最迟不应超过min。详细见并发症规范化治疗指南（P）。
3.远位栓塞
在邻近危险区注射时，如果误入血管而未察觉，停留在血管中大量注射，并大力推注，常带来严重后果。临床症状类似为脑栓塞/肺栓塞等的表现，主诉突发头痛、胸痛、胸闷或肢体活动障碍等。
（1）脑栓塞
脂肪颗粒误入颞浅动脉的颅内交通支（如脑膜中动脉），移位到脑内血管（如大脑中动脉）引起。
临床表现：口角向患侧偏斜，语言能力减弱或丧失，注射部位对侧肢体肌力异常，活动障碍，出现与栓塞部位有关的症状。
预防措施：在颞部注射时，务必选好安全注射填充间隙，推注轻柔，手眼结合，若手感针头尖端有推注动作但无局部隆起时，立即停止推注，确认针头是否在安全的层次，避免血管内误注。
治疗方法：尽快行颅脑MRI检查，请神经内科会诊协助治疗，行降低颅内压、溶栓、抗凝、高压氧、改善微循环、营养神经等专科治疗。
（2）肺栓塞
症状：突感胸闷、剧烈胸痛、呼吸困难、心跳呼吸骤停等。
治疗：
①心跳、呼吸骤停者：立即心肺复苏；剧痛者：吗啡或哌替啶镇痛。
②请神经内科和呼吸内科会诊治疗。③抗凝、溶栓、抗炎等对症治疗。
4、过敏反应
正规途径来源的药品过敏反应发生率较小。一旦怀疑过敏反应，应立即停止注射，医院皮肤科就诊，对症治疗。过敏反应中有一类过敏性休克非常紧急，须谨慎辨别，及时处理。
诊断依据：过敏体质，有过敏原接触史。
①与过敏相关症状：皮肤黏膜潮红、瘙痒、神经血管水肿、流涕等。
②与休克相关症状：血运急剧下降到80/50mmHg以下，意识障碍，轻则意识不清，重则昏迷。
a.呼吸道阻塞症状（最常见死因）：突发胸闷、喉头堵塞感、继发呼吸困难、发绀、濒死感、咳粉红色泡沫痰等。
b.器官衰竭：四肢冰冷、发绀、脉细弱、血压低、心脏停搏等。
c.其他：强烈肠绞痛、恶心、呕吐或腹泻、意识障碍、四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降等。
预防措施：术前详细了解求美者过敏史、药物服用史等。
治疗方法：求美者一旦发生药物过敏性休克，应立即停药，就地抢救，并迅速报告上级医生，并按以下方法进行抢救：
①立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，注意保暖。
②给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，必要时施行气管切开。
③发生心脏骤停时，立即进行心脏复苏等抢救措施。
④迅速建立静脉通路，补充血容量。
⑤密切观察求美者意识、生命体征、尿量及其他临床变化。
⑥准确地记录抢救过程。
注射美容并发症重在预防，了解注射物特性与局部解剖，掌握合理的注射技术与护理措施，将有助于降低并发症的发生。须做好以下几点：
1.术前充分告知。注射前要和患者充分沟通，讲明注射物的优缺点，告知可能出现的并发症，使患者了解该充填剂的优缺点。同时对患者的实际情况作出个性化的设计。
2.详细了解病史。包括有无抗凝血药物服用、有无疱疹史、有无过敏史、有无其他充填剂注射史等。
3.选择合适制剂。绝大对数情况下，如果皮肤人工注射物充填首先应该选用可降解的充填剂，这样即使患者不满意也不会造成永久性的问题。甚至可以先注射一些生理盐水或利多卡因，预先演示一些注射后的效果，这一方法特别适合于那种鼻部小缺陷的纠正，或者是鼻背部轻度抬高以增加鼻额角的患者。
4.熟悉解剖结构。熟悉解剖才能达到良好的注射效果，尤其是一些深解剖层次的注射，比如眶睑沟等，可以避免误伤和误注射。
5.掌握注射技术。绝大部分并发病都和注射技术不良有关，尤其是在那些长期充填剂和永久性充填剂的使用时，更需要强调注射技术的重要性。初学者应该牢记“宁少勿多和宁深勿浅”的原则，以规避风险。
6.及时进行处理。需要和患者保持沟通顺畅，一旦出现了不良反应或并发症，就可以果断和及时地面对和处理，早期处理可最大程度地避免不良反应的扩大和恶化。
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