一、妊娠期皮肤生理变化
诊断要点
生理变化，尤其是内分泌改变，导致一系列妊娠期皮肤改变。
最常见变化包括色素过度沉着、妊娠纹、血管改变及产后脱发。
大多数与妊娠相关的皮肤改变无需治疗，随着妊娠结束而自愈。
发病机制
在几乎所有的妊娠中，免疫、代谢、血管、内分泌变化会导致皮肤改变。皮肤色素过度沉着与促黑素细胞生成素、雌激素、孕激素水平升高有关。血管改变与雌激素作用有关，会引起血管充血、扩张及增生。
预防
一些干预措施可以成功避免这些生理性改变的发生，如恰当使用防晒霜，可以减少皮肤色素过度沉着及*褐班，抬高下肢、穿弹力袜、避免久坐或久站，可以预防静脉曲张的发生。
临床表现
症状与体征
色素沉着发生于90%以上的女性，肤色较深的女性更为明显。最常见于乳头、乳晕、腋窝处皮肤，下腹正中腹白线的颜色也会逐渐加深，变为一条深色条纹。
*褐斑，又称妊娠面具，是指对称分布于面颊、下颌或面部中间区域的皮肤色素沉着。当暴露于阳光或使用某些化妆品后，其症状会加重。
红斑常出现于妊娠早期，主要分布于手掌和足底皮肤。
妊娠期静脉充血及血管通透性增加，导致超过40%的女性出现下肢静脉曲张，主要由妊娠子宫压迫股静脉及盆腔静脉血管造成。
扩张的小动脉常形成中央红色斑点伴其周围细小血管辐射样改变，称为毛细管肝血管瘤（蜘蛛痣），最常见于牙龈、舌头、上唇和眼睑。
妊娠纹表现为粉红色或紫色条纹，多见于腹部、臂部、胸部皮肤组织，是由妊娠期产妇体重增加及激素水平改变而导致的皮肤结构变化引起的。妊娠期肾上腺活动增加可以加重这些表现。
妊娠女性通常可出现脸部、眼睑、四肢非指凹性水肿，通常在早晨最为明显，而在日常活动后减轻。
妊娠期女性毛发分布和数量改变很常见。增加的毛发主要分布于面部及乳房周围，尤其是妊娠中晚期。这些表现并非男性化症状，产后会出现多毛症轻度退化或恢复正常。由于更多的毛囊进入生长期，从而导致妊娠后期毛发增多浓密。产后脱发同样普遍。在妊娠期间，休止期毛囊数量较孕前下降了一半，而在产后前几周，休止期毛囊数量却成倍增加。
妊娠期指甲会出现脆性增加，末端易于脱离及甲下过度角现象，这些都是良性改变，无需特殊治疗。
鉴别诊断
皮肤生理性改变与某些疾病的病理性改变鉴别非常重要，如皮肤红斑可见于甲亢、肝硬化及系统性红斑狼疮。妊娠纹是妊娠正常的结果，但可能与肾上腺皮质功能亢进有关。妊娠期水肿很常见，但也可能是子痫前期的一个重要表现，因此有水肿应考虑子痫前期的可能。当出现明显指甲营养不良时，应排除牛皮癣、扁平苔癣、甲癣等。
并发症
通常皮肤改变仅用护肤品即可，对于引起不适的血管改变，可以给予相应的支持治疗。
治疗
因为大多数发生在妊娠期间的变化都能在产后逐渐恢复，除了安慰患者，无需进行特殊治疗。许多治疗方法被认为可以改善妊娠纹（维生素E油、润滑油、润肤露）及各种洗剂等，均证明无明显效果。目前正研究的激光治疗或许有一些潜在的治疗作用。如果产后皮肤色素沉着情况未得到明显改善，可以尝试服用维生素A酸和皮质类固醇进行治疗。血管改变不太可能在产后完全恢复，因此，可以用激光、电流干燥技术、硬化疗法等进行治疗。
预后
色素沉着在产后会减轻，多数人会完全消失。血管变化会明显减轻，但可能不会完全缓解。妊娠纹通常变为银白色凹陷，很少消失。产后脱发通常会在产后2~6个月毛囊进行生长期后停止。
二、皮肤病及妊娠对皮肤病的影响
1.过敏性皮炎
诊断要点
妊娠期过敏性皮炎（湿疹）症状会加重。
大多数患者即往有过敏史，但皮炎可能为妊娠期首次发病。
发病机制
雌激素和孕激素调节免疫和炎性细胞的功能，包括肥大细胞的分泌，导致荨麻疹和皮肤炎症加重。妊娠可能会使一些患者过敏性皮炎症状得到改善，而使另一些患者病情保持不变或加重。
预防
治疗皮肤瘙痒会改善症状。此外，保持过敏性皮炎的皮肤湿润可使用含水较少的润肤物，如涂抹较厚的润肤霜或者凡士林，可以避免干燥、瘙痒及皮肤鳞化。
临床表现
症状与体征
多数情况下，患者妊娠前即有过敏性皮炎发病史。过敏性皮炎属于临床诊断，典型表现为瘙痒。其他表现包括成组出现的红色斑丘疹或是伴随表皮剥脱的斑块。皮肤褶皱和曲折表皮常见。
实验室检查
虽然过敏性皮炎的实验室检查没有特异性，但是血清学、组织病理学和免疫荧光显示，过敏性皮炎患者的免疫球蛋白E(lgE)水平升高。
鉴别诊断
其他类型的皮炎，包括接触性皮炎、癣感染、疥疮等均可出现类似症状。此外，妊娠期胆汁淤积症、妊娠期多形疹也可表现为瘙痒，这些皮疹的分布位置有助于鉴别。
并发症
过敏性皮炎可合并细菌、病*、真菌或多重感染，对过敏反应可局部治疗。
治疗
有症状患者的治疗包括局部皮质激素治疗，有氢化可的松或全身性抗组胺药。局部治疗无效者，需口服泼尼松。甲氨蝶呤在妊娠期绝对禁忌，只能用于非妊娠期严重过敏性皮炎患者。应用皮质激素应监测肝损，尤其是有肝炎史患者，防止妊娠期出现爆发性肝衰竭。急性湿疹有严重瘙痒也可选用炉甘石洗剂。
预后
过敏性皮炎不会对胎儿造成任何不利影响，不影响妊娠结局。
2.银屑病
诊断要点
慢性斑块性银屑病是银屑病中最常见一类，妊娠使病情加重或进展。
40%~60%的银屑病患者症状会在妊娠期间得到改善，仅有14%会加重。
发病机制
具体机制不明，可能与遗传皮肤损伤有关。Koebner现象指的是免疫细胞从真皮向表皮移动，促进角质细胞增殖，加重病损皮肤的损伤。妊娠期高水平的白介素-10是某些患者症状改善的原因。
预防
无明确预防措施。
临床表现
症状与体征
在慢性斑块性银屑病中，红色和白色斑块出现在表皮第一层中，皮肤积聚呈银白色外观，身体像任何部位均可以出现这种现象，但通常多见于肘部和膝盖。
实验室检查
皮肤活检或刮除物检查可明确诊断。
鉴别诊断
应与药物反应、玫瑰糠疹、接触性皮肤炎、癣感染鉴别。
并发症
10%~15%患者合并有银屑病性关节炎。
治疗
可采用光疗或局部皮质激素治疗。甲氨蝶呤、环孢霉素类、维生素A可用于非妊娠期患者，不能用于妊娠期。
预后
目前没有治愈银屑病的方法，各种治疗方法有助于控制症状。银屑病可增加黑色素瘤类皮肤癌的风险，应定期到皮肤科随访。
3.红斑狼疮
诊断要点
妊娠很少对慢性皮肤红斑造成影响。系统性红斑狼疮（SLE）女性患者缓解期达到3个月或更长时间，末合并肾病或心脏病者可以妊娠。
皮肤耀斑为妊娠期系统性红斑狼疮患者最常见的表现。
发病机制
自身抗体对皮肤细胞膜进行免疫攻击，导致损伤形成。
预防
紫外线可导致病情加重。避免紫外线照射有助于缓解病情。
临床表现
症状与体征
表现为红色斑丘疹或轻度扩张的小斑块，病变扩大可形成更大的斑块。
实验室检查
大多数患者抗核抗体筛查阳性。妊娠者应检查抗-Ro(SS-A)、抗-La(SS-B)，以及全血细胞计算以筛查贫血、白细胞减少及血小板减少症。可以观察到补体减少及细胞沉降率升高，但不具有特异性。
特殊检查
皮肤活检可见免疫球蛋白和补体沉积于表皮真皮交界处。未受影响的皮肤活检比损伤皮肤更具有诊断价值。免疫荧光法对于陈旧病变的诊断没有帮助。
鉴别诊断
皮肤红斑狼疮与药疹和过敏反应相似。
并发症
如果妊娠发生在红斑狼疮活跃期，约50%的患者在妊娠期病情加重。对于系统性红斑狼疮患者，流产风险增加，早产多见。子痫前期发生率高，尤其当患者血液检测到SS-A(抗-Ro)和SS-B(抗-La)抗体。
治疗
应用类固醇激素进行局部和病灶内治疗。病变处瘢痕可导致脱发。当局部治疗无效时，可使用羟氯喹，也可用全身性糖皮质激素治疗。
预后
非SLE皮肤红斑狼疮患者预后良好。在较为温暖的月份，某些患者病变呈间歇性发作，有些患者病变可缓解。
4.皮肤肿瘤
诊断要点
在妊娠期，肿瘤可能首次出现、变大或数量增多。
妊娠肉芽肿为一种血管肿瘤，发病率约2%，好发于妊娠期第2~5个月。
硬纤维瘤、平滑肌瘤、瘢痕瘤在妊娠期间可能会快速增长。
黑色素痣在妊娠期可能会增长、变大或颜色加深。
发病机制
毛细血管增殖导致妊娠肉芽肿发生，纤维性软疣同样是激素对血管作用的结果。孕期可观察到黑色素细胞上雌激素及孕激素受体增加，这是黑色素痣在孕期发生变化的原因。
预防
无明确预防措施。
临床表现
症状与体征
妊娠肉芽肿是一种红色或紫色结节，最常见部位为口腔牙龈表面，也可发生于其他部位，如手指。纤维性软疣是较软的纤维瘤，常出现在妊娠晚期，位于面部、颈部及胸壁。黑色素痣为深色、突起的结节，大小不定，可出现在身体任何部位。
实验室检查
若表现为典型的良性病变，则不必行皮肤活检。行血管病变活检时应谨慎。
鉴别诊断
需考虑各种表皮、黑素细胞、成纤维细胞、血管、毛囊、皮脂腺、神经、平滑肌和外分泌肿瘤，如果怀疑为恶性肿瘤，则应考虑为转移性肿瘤并进行活检。
并发症
仅限于对孕妇外表及身体的影响，不存在对胎儿的影响。
治疗
多数情况仅需观察。若症状持续存在，则需手术治疗。
预后
多数病变于产后恢复，无需手术治疗。
三、妊娠特异性皮肤病
1.妊娠期荨麻疹和丘疹
诊断要点
妊娠期最常见的伴有瘙痒的皮肤病。
瘙痒、红色斑丘疹，严重时融合为斑块，通常发生于妊娠34周之后。
病变通常在妊娠后期起病，产后2周消失。
发病机制
妊娠期发生的荨麻疹和斑丘疹也称为妊娠多形疹，其发病机制尚不清楚。可能是由于过度扩张的腹部纤维结缔组织胶原束暴露抗原，引起过敏反应，导致妊娠纹内病变。妊娠期发病率1/~1/。
预防
无明确预防措施。
临床表现
症状与体征
妊娠多形疹的诊断依据临床表现和体征。通常红色斑丘疹和斑块主要出现在腹部。斑块周围有明显光环样改变。病变还可累及妊娠纹、腿部和手臂。病变很少累及脐周围，使脐周围出现一个白色光环。
实验室检查
目前没有相关的妊娠多形疹的实验室检查指标。免疫荧光法可用于区别妊娠多形疹和妊娠类天疱疹，目前尚未识别与妊娠多形疹有关的免疫球蛋白。
鉴别诊断
病变聚集在妊娠纹上且不累及脐周区域，可用于鉴别妊娠多形疹和妊娠类天疱疮。此外，还应与多形性红斑、药敏反应、病*感染及疥疮鉴别。
并发症
本病不威胁母婴安全，也不会影响母婴妊娠结局。
治疗
有症状的患者通常选择抗组胺药、局部应用类固醇激素以及止痒等治疗。有时为了缓解治疗初期极度瘙痒症状，有必要口服皮质类固醇类药物。
预后
妊娠期多形疹属于自限性疾病，产后可自愈。目前尚不清楚女性在一次妊娠中罹患本病是否增加其再次妊娠时的发病率。
2.妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）
诊断要点
仅见于妊娠期女性，可造成皮肤瘙痒和皮肤二次损伤。
通常发生于妊娠30周后。
胆汁淤积在南美和北欧人群中发病率更高。
发病机制
ICP似乎与种族相关，智利的印第安人和具有玻利维亚血统的人群发生率较高。ICP病因尚不明确。某种基因突变与ICP的患病倾向增加相关。雌激素和孕激素代谢改变也与ICP有关，两种激素水平升高与ICP发生有关。肝内胆汁分泌功能障碍导致血清中胆酸和胆汁酸盐沉积在皮肤，引起瘙痒。激素因素在此过程中发挥作用。
预防
无明确的预防措施。
临床表现
症状与体征
ICP患者最典型的表现为不伴有典型皮疹的瘙痒（通常严重）。多集中于手掌、足底，有时延伸至腿部及用腹部。症状通常在夜间更加明显。体格检查时，患者有表皮脱落现象。
实验室检查
对于每个出现瘙痒症状的孕妇，均应进行血清学胆汁酸及肝功能检查。在患有ICP的女性中，血清总胆汁酸水平增高。血清胆酸增高水平超过鹅去氧胆汁酸水平。血清氨基转移酶也增高，而凝血酶原水平通常正常。
鉴别诊断
ICP的诊断是基于瘙痒与胆汁酸和（或）异常肝酶升高。病*性肝炎、胆囊疾病、妊娠类天疱疮及妊娠皮肤丘疹性疾病等均应考虑。皮肤表面无丘疹有助于将ICP与其他皮肤病相鉴别。伴随瘙痒可将ICP同其他肝酶异常的疾病相鉴别。
并发症
ICP与不良围产结局相关，包括早产、死胎。瘙痒症状出现越早，早产发生可能性越大。患者血清胆汁酸水平与自发性早产发率呈正相关。此外，胎儿死亡率为1%~3%，胎死宫内常见于妊娠37~39周。目前对胎死宫内的确切原因知之甚少，有一些证据表明，循环中的胆汁酸水平可干扰胎儿心脏电传导，造成胎儿心律失常和突然死亡。死产是突发和不可预知的事件，应用无应激实验和（或）生物物理检查监测胎儿并不能减少不良妊娠结局的风险。尽管如此，大多数医师建议一旦确诊为ICP，应对宫内胎儿进行胎儿监测，2次/周。
治疗
熊去氧胆汁酸可使血清胆汁酸水平持续下降，从而改善患者症状，目前尚无有力证据能降低胎儿死产风险，但理论上讲可以降低胎儿不良妊娠结局风险。一旦确诊ICP，应对胎儿时行无应激实验和（或）生物物理评价，2次/周。最佳分娩时间尚不清楚，但许多专家建议应在妊娠37~38周分娩，或在妊娠36周后，经羊膜腔穿刺证实胎肺发育已成熟后分娩。
预后
皮肤瘙痒通常在分娩结束数天后缓解。研究表明ICP复发率高达40%~70%，有ICP病史女性同时口服避孕药，再次妊娠时很有可能出现皮肤瘙痒和ICP。如果ICP患者要求口服避孕药，应推荐其使用雌激素含量较低的药物。
3.妊娠合并脓疱性银屑病
诊断要点
又称为疱疹样脓疱病
特点为全身分布的红斑及脓疱爆发。
罕见，妊娠期急性发作的银屑病。
大多数患者具有个人或家族银屑病病史。
发病机制
脓疱病或妊娠期脓疱性银屑病是妊娠非常罕见的皮肤病，仅在一些医学文献中有描述，发病机制不清，可能与妊娠晚期高水平的孕激素和低水平的钙相关。表皮中弹力素水平下降可能与脓疱形成相关。
预防
无明确的预防措施。
临床表现
症状与体征
通常斑块表面覆盖无菌脓疱。病变开始于脓疱表面皮肤或黏膜破损，并向周围扩散。伴随症状包括发热、恶心、腹泻、倦怠。瘙痒症并不常见。患者通常合并有低血钙。
实验室检查
皮肤活检可见海绵组织状脓疱伴随表皮中中性粒细胞浸润。免疫荧光检查阴性。
鉴别诊断
皮肤活检和细菌培养可将妊娠期脓疱性银屑病与其他脓疱性皮肤病及感染性皮肤病（如念珠菌病、单纯脓疱病）等进行鉴别。当病变为双重感染时，鉴别较困难。
并发症
当皮肤损伤发展为重复感染时易导致败血症。严重的低钙血症可导致手中抽搐、癫痫发作、精神错乱。
治疗
通常是口服糖皮质激素，而后逐渐减量。低钙血症应纠正和补充钙。应用口服皮质激素应监测肝损，尤其是有肝炎史患者，应用皮质激素须防止妊娠期出现爆发性肝衰竭。
预后
有孕产妇和围产期死亡率增加的报道，但可能与继发性感染和败血症有关。这些患者可增加胎盘功能不良的风险，从而增加不良妊娠结局的可能，如胎儿生长受限、死胎。因此，建议通过生物物理评价和超声评估胎儿生长情况对胎儿进行监测。皮肤损伤在产后迅速恢复。胞疹性银屑病在下次妊娠时会有复发可能，并且发病时间会更早。
4.妊娠性类天疱疮（妊娠疱疹）
诊断要点
罕见疾病，发生于妊娠中晚期。
表现为红色丘疹和囊泡，并迅速在病变外围融合成大囊泡（疱疹样外观）
病变集中于躯干，很少发生于面部、手掌和足底。
发病机制
尽管合名为疱疹，但是疱疹病*并非其病原体。自身免疫反应对胎盘母体抗原进行攻击，形成自身抗体，导致皮肤免疫复合物沉积和补休激活，造成组织损伤和水疱形成。
预防
无明确预防措施
临床表现
症状与体征
荨麻疹的丘疹和斑块通常开始于躯干，随后蔓延到整个身体，包括远端肢体。当病情进展时会出现较大囊泡，病变很少累及黏膜。与病*性疱疹相比，囊泡较少聚集，并且分布在外围。全身症状包括不适、发热和发冷。
实验室检查
皮肤活检是诊断所必需的检查。大多数患者都有循环免疫球蛋白G与补休C3结合。免疫荧光检查显示较大囊泡病变中，C3在基底膜区呈均匀、线性沉积。
鉴别诊断
普通天疱疹可通过组织学检查排除。妊娠疱疹不表现为脓疱、发热、低钙血症。疱疹样皮炎伴有瘙痒，聚焦的囊泡不会融合为较大囊泡，并且不表现为斑块。妊娠疱疹表面会形成硬结，伴有色素沉着，但在皮损愈合后很少留下瘢痕。
并发症
瘙痒可干扰日常活动和睡眠。囊泡破溃后会伴随疼痛，有可能发展为溃疡，影响生活质量。新生儿出生时可能孕周较小，但通常对发病率和死亡率没有影响。
治疗
可选择外用或口服糖皮质激素进行治疗，通常给予泌尼松每日20~60mg，口服抗胺药也可缓解症状。在治疗效果不理想的情况下，可使用环孢霉素和静脉注射免疫球蛋白。
预后
孕期病情会出现加重或缓解。尽管产后病情可能会加重，但是症状通常在产后6周会消退。妊娠性类天疱疮可能与胎盘功能不全相关，可增加胎儿生长受限和早产的风险。确诊患者应在孕期对胎儿进行生物物理评价及超声评估胎儿生长情况。该病在再次妊娠时有复发倾向。
仅供参考，请勿照搬
引自《妇产科学最新诊断与治疗》（第11版）
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