银屑病是一种免疫介导的慢性炎症性皮肤病，临床上以斑块型银屑病最为常见，占所有类型的80%以上。
近年来，斑块型银屑病在发病机制、遗传学、合并症及生物制剂治疗方面取得了迅速发展。
本文着重讨论斑块型银屑病，就其发病机制、临床表现、诊断和治疗作一综述。
银屑病的发病机制目前认为适应性免疫系统各组分的过度激活是发病的关键，尤其是髓样树突状细胞活化后分泌IL-12和IL-23。
IL-12诱导幼稚T细胞向Th1细胞分化，IL-23对于Th17和Th22细胞的存活和增殖至关重要。Th1细胞分泌IFN-γ和TNF-α，Th22细胞分泌IL-22，Th17细胞分泌IL-17、IL-22和TNF-α。
这些通路中，以IL-23介导的Th17通路的激活为主，引起关键炎症介质的转录。从而导致下游角质形成细胞增殖、血管生成介质和内皮黏附分子的表达增加，以及免疫细胞在皮损中浸润。
图1.银屑病的发病机制（引自参考文献）
流行病学全世界约有1.25亿人患有银屑病，不同地区的患病率存在很大差异。
在大多数地区，男女受累无明显差异。任何年龄均可发病，但在18~39岁和50~69岁呈双峰分布。
临床表现银屑病的类型包括斑块型银屑病、点滴型银屑病、红皮型银屑病和脓疱型银屑病，其临床表现因分型不同而有所差异，但有三个主要的临床特征：红斑、增厚和鳞屑。由于斑块型银屑病最常见，在此主要介绍斑块型银屑病的临床表现。
▎斑块型银屑病
斑块型银屑病约占所有银屑病类型的80%~90%。斑块型银屑病表现为境界清楚的红斑、鳞屑性斑片或斑块。可发生于任何部位，常累及头皮、躯干、臀沟及肘膝伸侧。
病变范围可从小的红斑和鳞屑性丘疹到大的肥厚性斑块，常对称分布。
有Kobnr现象，新的皮损可发生于创伤部位，Auspitz征可为阳性。中重度或病情加重者可出现严重瘙痒。
当累及面部、掌跖、甲或皱褶部位（也称反向型银屑病）时，则对生活质量造成很大的影响。由于反向型银屑病皮损部位环境潮湿，缺乏典型鳞屑表现，常误诊为真菌感染。
生殖器银屑病发生于约1/3的银屑病患者中，引起生活质量显著下降。
掌跖受累者，可出现肥厚的鳞屑性斑块，伴疼痛，手足功能活动受限。
甲受累者，可见点状凹陷、甲剥离及甲营养不良。
▎其他类型的银屑病
点滴型银屑病占所有类型的2%，其特征为多发的3~5mm的粉红色鳞屑性丘疹。约66%的新发患者在发病前有呼吸道感染，如链球菌感染。
红皮病型银屑病为罕见的严重类型，仅占2%~3%的银屑病。全身至少75%体表面积出现剥脱，可致电解质紊乱，甚至危及生命，因此被视为皮肤急症。
脓疱型银屑病较少见，其特征是无菌性脓疱和红斑，可全身泛发，如泛发性脓疱型银屑病，与IL-36受体拮抗剂（IL36RN）序列变异有关，可由糖皮质激素快速减量、低钙血症、妊娠或感染等因素诱发。
脓疱型银屑病也有局限性发病者，如掌跖脓疱病或Hallopau连续性肢端皮炎。
危险因素银屑病发生的危险因素包括遗传因素、环境因素和行为因素，其中以遗传因素最为重要。
已识别多个等位基因（HLA-Cw6、HLADQ*02:01、CCHCR1和CYP1A1）和基因座（PSORS1-9、PSORSASI）会给银屑病的发生带来遗传风险。
研究表明，若父母均患银屑病，则子女患病的风险约为40%；若父母一方患病，则为14%，如果同胞受累，则为6%。
在遗传易感个体中，银屑病可因多种环境和行为因素而加重，包括皮肤创伤、感染（如链球菌感染）、吸烟、某些药物（如锂和干扰素）及压力等。
银屑病的合并症银屑病可合并多种疾病，包括关节病型银屑病、心血管代谢疾病（如心肌梗塞、中风）、炎症性肠病、血管炎及精神疾病（如抑郁、焦虑和自杀意念）等。
鉴别诊断和检查银屑病的鉴别诊断包括炎症、感染和肿瘤性疾病，如特应性皮炎、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、梅*和皮肤T细胞淋巴瘤等。
检查包括家族史和全面的皮肤和甲检查。多数患者可依靠临床做出诊断。对于表现不典型者，可能需要进行皮肤活检。
轻度银屑病的治疗▎外用糖皮质激素
外用糖皮质激素是大多数轻度或局限性银屑病的主要治疗方法。外用糖皮质激素通过下调编码促炎细胞因子的基因，发挥抗炎、抗增殖和局部血管收缩作用。
应根据皮损部位选择适当强度和基质的糖皮质激素，以最大限度地减少不良反应、增加依从性。对于躯干和四肢，可使用中效至强效的糖皮质激素。
若皮损较厚，推荐外用超强效糖皮质激素。对于面部、腋窝、乳房下和腹股沟区域，一般首选弱效的糖皮质激素。应避免长期每日大面积使用强效糖皮质激素，因为有可能引起下丘脑、垂体和肾上腺轴的抑制以及其他全身不良反应。
▎外用维生素D衍生物
外用维生素D衍生物结合T细胞上的维生素D受体和角质形成细胞上的维生素D受体，以阻止角质形成细胞增殖和促进角质形成细胞分化。
外用维生素D衍生物有骨化三醇、卡泊三醇和他卡西醇。
儿童银屑病外用最大推荐剂量为每周50克，成人最大推荐剂量是每周克。主要副作用是灼烧和刺激。
▎外用角质剥脱剂
角质剥脱剂包括他扎罗汀和水杨酸。他扎罗汀是一种类视*醇，抑制角质形成细胞的增殖，并有助于分解斑块上的厚鳞屑。常见的不良反应包括烧灼感和刺激。外用水杨酸可减少鳞屑，但也可能导致刺激，儿童应避免使用。
▎靶向光疗
光疗指暴露于特定波长的光来治疗银屑病，并且最大限度地减少了致癌波长的释放。全身光疗用于治疗泛发性银屑病，而靶向光疗法用于治疗局限型斑块型银屑病。
准分子光疗是靶向光疗的一种，发射高强度的UVB（nm）。准分子光疗法的致癌性非常低。主要副作用是灼烧感和起水疱。
中重度银屑病的治疗▎光疗
用于治疗银屑病的光疗法主要有窄谱UVB（nm）、宽谱UVB（-nm）或补骨脂素和UVA（PUVA）。副作用包括瘙痒、起疱、光老化及致癌等。
一般来说，使用窄谱UVB治疗比宽谱更有效。窄谱UVB治疗也优于PUVA，因其安全性较好。
用于治疗中重度斑块型银屑病的生物制剂。
▎肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂
TNF-α抑制剂通过抑制TNF-α来减少银屑病发病机制的下游炎症级联反应。不同的TNF-α抑制剂的疗效各不相同。
与大多数IL-17抑制剂和IL-23抑制剂相比，TNF-α抑制剂皮下给药更频繁。如果标准剂量无效，而患者选择仍继续使用，一般升级治疗的方法是增加给药频率。
TNF-α抑制剂最常见的不良事件是鼻咽炎、上呼吸道感染和注射部位反应。
TNF-α抑制剂的禁忌证包括：活动性肺结核、晚期充血性心力衰竭、乙型肝炎感染或脱髓鞘疾病。慢性结核患者只要接受潜伏性结核的治疗，可同时使用TNF-α抑制剂。对于正在接受TNF-α抑制剂治疗的潜伏性结核感染患者，必须继续维持抗结核治疗。
▎IL-12/23抑制剂
乌司奴单抗是唯一通过结合共同亚基p40而抑制IL-12和IL-23的生物制剂，该药已获得美国食品药品监督管理局（FDA）的批准，可用于治疗银屑病和银屑病关节炎。
乌司奴单抗的治疗作用主要通过抑制IL-23介导。乌司奴单抗基于体重给药，每3月一次，疗效好。安全性较好，严重感染或恶性肿瘤的发生率未见增加。最常见的不良反应为上呼吸道感染和头痛。
▎IL-17抑制剂
IL-17抑制剂是一类针对IL-17配体或其受体的生物制剂。司库奇尤单抗和依奇珠单抗抑制IL-17A配体，bimkizumab可双重抑制IL-17A和IL-17F配体。布罗达单抗抑制IL-17受体α。
IL-17抑制剂治疗斑块型银屑病起效快、反应强、持续性好，安全性较好，不会增加严重感染或恶性肿瘤的发生率。
有报道称，使用后可出现皮肤黏膜念珠菌病和炎症性肠病加重。与所有其他生物制剂一样，上呼吸道感染和注射部位反应是最常见的不良反应。
▎IL-23抑制剂
IL-23抑制剂可特异性抑制IL-23的p19亚基，从而降低Th17通路的活性。经FDA批准，可用于治疗成人斑块型银屑病的IL-23抑制剂有古塞奇尤单抗、蒂尔他昔单抗和瑞莎珠单抗。Mirkikizumab处于后期研发阶段。
IL-23抑制剂具有疗效强、安全性好、不需频繁给药、使用方便等特点。至今未发现严重感染或恶性肿瘤的发生率增加。最常见的不良反应为上呼吸道感染和注射部位反应，但可予以控制。
▎系统口服治疗
口服治疗方案包括甲氨蝶呤、阿普斯特、阿维A和环孢素。除环孢素外，口服药物的疗效一般低于生物制剂。由于某些口服药物有多种禁忌证和注意事项，在选择时必须慎重考虑。
结论银屑病是一种炎症性皮肤病，可并发多种疾病，严重降低了患者的生活质量。局部疗法仍是治疗轻度银屑病的基础。中重度斑块型银屑病的治疗进展包括抑制TNF-α、p40IL-12/23、IL-17和p19IL-23的生物制剂，以及口服磷酸二酯酶-4抑制剂。
参考文献：AprilWArmstrong,CharlottRad.Pathophysiology,ClinicalPrsntation,andTratmntofPsoriasis:ARviw.JAMA.,(19):-.
本文来源：医学界皮肤频道
本文作者：汤自洁
本文审稿：唐教清
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