本文作者为首都医科医院皮肤科申春平和马琳，本文已经发表在《儿科学大查房》年第一期。
综述目的特应性皮炎（atopicdermatitis,AD）是儿童常见皮肤病，其发病率逐年增加，在发达国家，其影响了20%~30%的儿童，使得患儿及其家庭的生活质量显著降低，给家庭和社会造成了巨大的负担。
综述方法对近期与儿童特应性皮炎有关的文献进行检索与回顾，结合国内外特应性皮炎诊断和治疗指南，总结AD的病因、发病机制、诊断及治疗方案。
最近进展AD的发病机制尚未明晰，基因突变、环境、免疫学异常及皮肤屏障功能异常在其发病中起重要作用。最近研究发现，Th1/Th2细胞表达失衡引起机体免疫学改变可能也是AD的致病机制。AD的治疗包括，进行患者教育，让患儿家长了解AD的病因和刺激因素，并积极采取预防措施，恢复皮肤屏障功能，采取药物治疗，必要时也可采用光疗。
总结儿童特应性皮炎为一种慢性、复发性疾病，其治疗管理是一长期过程，需要医师、患儿及患儿家长的互相配合。治疗方案包括：健康教育、去除和避免致病因素，恢复皮肤屏障功能及采取合理药物及其他治疗。
特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是儿童常见皮肤病，多于婴幼儿时期发病，近三四十年来，随着环境变化和全球工业化的快速发展，AD的患病率呈逐年上升趋势，在发达国家，AD影响了20%~30%的儿童[1-3]。我国~年上海地区7~18岁中小学生AD的患病率为0.46%[4]，年城市6~20岁年龄段人群AD的患病率为0.62%[5]，年1~7岁儿童AD的患病率为2.78%[6]，年上海3~6岁儿童AD患病率为8.5%[7]，AD患病率呈明显上升趋势。
AD为一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，病因及发病机制不清，尚无有效治愈方法。据统计，90%的AD于5岁以内发病，而这一时期是儿童心理和生理发育的关键时期[8]，许多学龄前期AD患儿表现有过度依赖心理、性情执拗及害怕，影响了患儿的正常心理发育。更为重要的是，已有研究显示[9]，AD患儿随着年龄增长，出现过敏性鼻炎、哮喘的几率明显增加。一项对AD患儿长达7年的随访研究发现，50%以上的重度AD患儿出现哮喘，75%出现变应性鼻炎[10]。因此，AD、变应性鼻炎和哮喘被称为过敏性疾病三联征，这一变化过程，又称为过敏进程[9]。而在这一进程中，AD、变应性鼻炎和哮喘均为慢性、复发性疾病，病程较长，给患儿的体质、性情和学习均造成了严重不良影响，同时也给家庭和社会造成了巨大的精神和经济负担。
AD作为过敏进程的首要表现，如何做好长期治疗管理，改善AD患儿的疾病状态，减缓过敏进程的发展，从而改善整个家庭的生活质量，是目前医师、患儿家长和患儿需要共同面对的问题。本文结合儿童AD的发病特点，对其治疗管理方案做如下综述。
病因学与发病机制
病因学
研究学者认为，AD是在机体遗传易感基因的基础上，在外界环境因素的刺激下，发生的皮肤炎症反应。
基因学：许多关于孪生子和家系研究提示，大部分AD患者有个人或家族过敏性疾病史，AD有明确的遗传倾向，提示遗传因素在AD发病中起重要作用。
已有研究显示，位于人类染色体1q21上的丝聚合蛋白(filaggrin，FLG)基因功能缺失性突变,是导致AD的高危因素[11,12]。人类皮肤屏障功能完好依赖于以FLG为基础的角蛋白细胞骨架、细胞内脂类和表皮朊酶类结构和功能正常。而FLG基因功能缺失，导致皮肤屏障结构发生改变，屏障功能受损，对外界刺激因素和变应原的抵抗力降低，容易发生AD。国外对FLG突变位点的研究较多，已经确定的易感基因位点有ATOP1-9、FLG、C11orf30、TMEM/SLC25A46、TNFRSF6B/ZGPAT、OVOL1、KIF3A/IL13、ACTL9、ZNF、IL1RL1/IL18R1/IL18RAP、OR10A3/NLRP10、GLB1、CCDC80、CARD11、CYP24A1/PFDN4等[13-16]。
我国于年对中国汉族人群AD患者进行研究发现，KX、del4、QX和del4等为17种新的特异性基因突变位点，delA、RX、delA和RX等为9种已知突变位点。其中，delA与AD人群是否发生哮喘显著相关，KX与AD合并过敏性鼻炎存在显著相关性[17]。
刺激因素：由于AD患儿年龄不同，个体情况存在差异，刺激因素也不尽相同（见图1）。在临床诊疗过程中，医师应该充分询问患儿及患儿父母疾病史，寻找每例患儿发病的刺激因素，并有效避免患儿接触刺激因素，更快的控制病情。
发病机制
现阶段研究认为，AD的发病机制主要涉及炎症因素和皮肤屏障功能异常两方面[19,20]。
炎症因素：AD患者急性发作期皮损区以Th2细胞产生的细胞因子白细胞介素-4（IL-4）、IL-13、胸腺和激活作用调节性趋化因子（TARC）和嗜酸细胞活化趋化因子（eotaxin）表达为主，促进IgE的合成增加；慢性期以Th1细胞产生的肿瘤坏死因子-γ（IFN-γ）和IL-12表达为主，Th1/Th2细胞表达失衡，引起机体免疫学改变。此外，朗格汉斯细胞（LC）具有表达IgE高亲和力的受体，且IgE+LC递呈屋尘抗原至致敏T淋巴细胞能力较IgE-LC强，这提示，LC表面的IgE分子在AD中对吸入性变应原的摄取、递呈起重要作用。
皮肤屏障功能异常：AD患儿的皮肤，尤其是皮损区神经酰胺和丝聚合蛋白表达下降是导致皮肤屏障功能异常的主要原因，炎症反应是加重皮肤屏障功能异常的另一要素。
临床表现
根据不同年龄、发病部位和皮损形态学改变，将AD分为三个临床阶段，即婴儿期、儿童期、青年及成人期。这些阶段也许会互相交叉，也许会因为某一阶段疾病的自愈而分隔[21]。
婴儿期（出生后至2岁）
AD通常于出生后2个月发生。皮损主要发生在面部两颊、额及头皮，个别病例可发展至躯干和四肢。其皮疹特点主要分为两型，即渗出型和干燥型（见图2）。
渗出型多发生于肥胖婴儿。皮损易累及面部两颊，可见瘙痒性红斑，境界不清。在红斑基础上出现针头大小的丘疹、丘疱疹和水疱。搔抓、摩擦后很快形成糜烂、渗出和结痂等，皮损面积可迅速扩展至其他部位，如头皮、额、颈、腕、躯干和四肢。极少数患儿因处理不当，皮损可扩展至全身，进展为红皮病，可伴有腹泻、营养不良和全身淋巴结肿大等系统症状。
干燥型常见于瘦弱婴儿。皮损表现为淡红色或暗红色斑片、密集小丘疹无水疱，皮肤干燥无明显渗出，表面附有灰白色糠状鳞屑，病程慢性者也可有轻度浸润、肥厚、皲裂、抓痕或血痂。常累及面部、躯干和四肢。
AD一般在2岁以内逐渐好转、痊愈，部分患者病情迁延，并发展为儿童期AD。
儿童期（2~12岁）
儿童期AD可由婴儿期演变而来，亦可不经过婴儿期而发病。皮损有两种形态，即湿疹型和痒疹型（见图3）。
湿疹型皮损多表现为亚急性期和慢性期，多为针尖大丘疹、丘疱疹和小水疱，融合成片，较干燥，被覆灰白色鳞屑。皮损轻度浸润，部分呈苔藓化。多发生于肘窝、腘窝和四肢伸侧；痒疹型表现为全身散发痒性丘疹，多分布于四肢伸侧和背部。
青年及成人期（12岁）
青年及成人期AD皮损与儿童期类似。好发于肘窝、腘窝、颈前、面部、眼周及手背等处。皮疹泛发，以屈侧为重（见图4）。
大多数患者在20岁后病变自发性消退，少数严重者可持续至老年期。
相关临床表现：AD可以伴随有一系列皮肤特征性改变，包括干皮症、耳根裂隙、鱼鳞病、掌纹症、毛周角化、Dennie-Morgan眶下皱褶、眶周黑晕、毛周隆起、非特异性手足皮炎、白色糠疹、颈前皱褶、乳头湿疹、复发性结膜炎和白色划痕征等，这些体征有助于AD的辅助诊断。
就AD的诊断而言，目前国内外有多种诊断标准，其中Williams标准内容简洁，使用方便（见表1）。
鉴别诊断
疥疮
疥疮由疥螨感染引起，表现为手指缝、手腕屈侧、小腹及腋窝等部位小丘疹伴抓痕，阴部可见绿豆至花生米大小红色瘙痒性结节，瘙痒剧烈。一个家庭或集体中可有多人同时发病。进行疥螨检查找到疥螨或虫卵即可诊断。
朗格汉斯细胞组织细胞增生症
朗格汉斯细胞组织细胞增生症是一种组织细胞异常增生性疾病，主要特征是组织细胞过度增生、肉芽肿反应和继发性*瘤形成。本病可侵犯皮肤、骨骼、淋巴结、肺、肝脏、脾、内分泌腺及神经系统，可局限于一个器官，也可广泛侵犯。临床上主要包括Letterer-Siwe病、Hand-Schüller-Christain综合征、嗜酸性肉芽肿和先天性自愈性网状组织细胞增生症。其中Letterer-Siwe病为本病的急性播散型，常见于婴儿，多于出生后9个月内发病，80%患儿有皮损表现。典型皮疹的特征为群集的红色、褐红色或淡*红色鳞屑性斑丘疹，部分呈紫癜样，触之有“砂纸样”感觉。可见针尖至米粒大小的表皮萎缩斑。皮疹好发于面部、颈部、躯干和臀部，以皱褶部位多见。早期可有系统症状，如发热、乏力、体重减轻、肝、脾、淋巴结肿大、贫血、肺囊肿变、骨质损害。进行皮损组织病理学及免疫组化检查可协助诊断。Letterer-Siwe病进展迅速，可在1年内致死，需要早期诊断，以免延误治疗。
脱屑性红皮病
脱屑性红皮病是一种以皮肤弥漫潮红、脱屑为特征的炎症性皮肤病。病因如下：①药物过敏：如磺胺类、青霉素类和抗疟药；②由某些炎症性皮肤病发展而来，如银屑病、AD、接触性皮炎、脂溢性皮炎及毛发红糠疹等；③继发于恶性肿瘤，主要为淋巴系统的恶性肿瘤；④原因不明。临床表现为身体90%的皮肤受累，以间擦部位为重。急性发病时，皮损鲜红、肿胀、渗液，且有较大片脱屑、伴明显全身症状，如寒战、高热等；慢性期皮损暗红、浸润明显，有细小糠状脱屑，出现毛发脱落、指趾甲营养不良，常伴有严重瘙痒、浅表淋巴结及肝脾肿大。由于大量脱屑可伴有蛋白质丢失、体质下降，可继发贫血、肺炎、心力衰竭及败血症等。
其他
需要注意与合并AD皮损表现的综合征进行鉴别诊断，如高IgE综合征、Wiskolt-Aldrich综合征、Netherton综合征和痒疹型遗传性大疱表皮松解症等，对于长期慢性、反复加重、病情不能缓解的患儿，需要注意有无少见综合征的可能。
实验室检查
嗜酸性粒细胞计数
在大多数AD患者的血中及皮损组织中可检测到嗜酸性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞计数变化速度比IgE快，该指标常被用于评估疾病变化。
过敏原检测
治疗方案
健康教育
恢复皮肤功能障碍
药物治疗
局部治疗
系统治疗
物理治疗
心理咨询
中医中药
总结
（此处内容略，具体请见全文）
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