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题:面部脂肪移植后重度并发症的防治(作者PingS等)
在全球,面部脂肪移植越来越受到欢迎。文献中关于面部脂肪移植后并发症的报道很少,术后因器官栓塞可能导致罕见而严重的并发症。预防并发症的关键在于透彻了解面部的解剖结构坚持安全、有效的手术技术也能够最大程度降低并发症风险。鉴于上述,美国加州大学医学中心的整形外科医生PingSong等,详述了面部脂肪移植后重度并发症及预防、治疗方法。
重度并发症的报道：
Kim医生等回顾了1,例全面部脂肪移植的大样本研究,术后26(4.9%)出现中度并发症,包括长期水肿、纤维化、痤疮、头疼、轮廓不规则等。但无重度并发症。
有案例报道和小样本研究强调面部脂肪移植后并发严重并发症,但并无大量的相关研究。但是,文献中确实有关于面部脂肪移植后诱发非典型分枝杆菌感染的病例报道。有一篇文章报道了,面部除皱术和颈部提升术后出现非典型分枝杆菌感染,但术中未进行脂肪移植。最近,用冷冻脂肪和新鲜的自体脂肪进行面部脂肪移植后,均出现非典型分枝杆菌感染的报道,其中还包含了一例脂肪移植辅助经结膜下睑成形术者。所有患者均采用抗生素治疗,其中部分进行了手术治疗后好转,但遗留了瘢痕、色素沉着和轮廓不规则等问题。
少数的案例报道强调了罕见并发症,如失明、脑梗塞。Teimourian医生早期报道了,脂肪注射后即刻眼部剧烈疼痛,随后出现永久性视力丧失。十年后,Feinendegen医生也报道了脂肪注射后7小时同时出现脑梗塞和视网膜梗塞的并发症。考虑其发生机制可能与局部解剖结构和注射技术相关。在相对小面积的部位内高压注射可能会迫使脂肪颗粒进入面部动脉。高压又会导致脂肪在动脉内逆行,通常来自眼动脉的终末分支如滑车上动脉或鼻背动脉,继而导致视网膜中央动脉栓塞甚至更近端的颈内动脉栓塞。
一项系统性回顾发现15篇关于美容性面部脂肪移植后并发失明的报道。注射后即刻,所有患者均出现不良反应的症状和体征。所有患者主诉眼痛和视力丧失,3例患者因脂肪栓塞继发脑梗塞而出现中枢神经系统障碍。同时,文献也强调了某些不当的技术操作,包括用10ml和20ml注射器及锐针注射脂肪。此外,在神经病学文献中有1例面部脂肪移植后出现致命性中风的报道。
并发症的预防：
预防对于避免重度并发症至关重要。关键的预防措施包括熟知面部解剖结构、适当的受区制备、安全的注射技术等。熟知重要的解剖结构与解剖标志对获得安全效果非常重要。数个回顾性文献深入探讨了面部的解剖结构,包括特殊部位如颞部、眶周和鼻区。年的一项尸体研究强调了颞区的4个独立脂肪室是脂肪移植的理想受区。此外,还定义了解剖学上的危险区,包括前暗静脉、穿支血管和面神经分支(图1)。
针对眶周与鼻周的解剖结构,-项为期3年的荟萃分析显示,48例新发注射填充导致视力改变的病例中,其中仅1例为注射自体脂肪。导致视力改变的常见部位包括鼻区(56%),眉间区(27%),前额(18%)。术者应该熟知注射层次,通常骨、骨膜、真皮浅层最安全。此外,这些部位有许多血管吻合支,增加发生栓塞的风险,尤其是不能严格执行安全注射技术。眼动脉是最脆弱的眶周血管之一,有许多分支包括眶上动脉、滑车上动脉、鼻背动脉(图2)。注射自体脂肪时均可能损伤上述浅表动脉。在高压下脂肪颗粒经这些通道逆行至眼动脉诱发栓塞。
鼻周血管系统与眼动脉分支也有吻合。面动脉及其终末支角动脉与滑车上动脉和眶上动脉也有吻合。最安全的注射层次是骨、软骨上或真皮内。有时,也可尝试在皮下层注射,尤其是在明显的皱纹内如鼻唇沟,或填充鼻形、鼻突度(图3)。该部位内有面动脉及其分支走行,故较易针刺入血管或脂肪栓塞,这可能是文献中鼻周注射填充相关并发症较多的原因。此外,过度填充和压力梯度会导致颈内动脉近端栓塞,继而引起中枢神经系统栓塞。
面中部1/3安全注射脂肪也非常重要。必须避开重要的血管结构如面动脉、面静脉和角动脉。此外,注射深度对处理自然老化改变也非常重要。根据生理性脂肪室,提出了面中部靶位容积恢复的观点。颊内侧深层脂肪室包含了内侧和外侧两室,由提口角肌筋膜分离。经口角穿刺切口可在该脂肪室内安全注射脂肪。在颧脂肪室底部建立支撑时很容易恢复年轻颊部外观特征。透彻了解面部解剖结构和应用优化技术才能获得安全有效的美学效果。术者必须注意脂肪填充区重要的神经血管结构(图2A)。
预防重度并发症的一个重要措施是适当的受区准备。Ping通常会在脂肪移植受区局部注射血管收缩剂。标准药物:含1:,肾上腺素的1%利多卡因。浸润注射后局部加压,以减少药液渗入治疗靶位引起形变。血管充分收缩也非常重要,降低了刺穿血管或脂肪颗粒进入血管的风险。最后,实施最佳的注射技术,包括用钝针注射(图4),低压下缓慢推注,推注药液时注射器内无血液回流。Ping医生主张每遍注射小量脂肪(0.1ml),注射时回抽,多组织层内注射包括深浅脂肪室,避免在面部危险区内注射。
并发症的处理：
分枝杆菌感染理论机制可能与不当技术间相互作用有关,从而导致脂肪坏死量增加。同时,与无菌观念不强和注射方法欠佳也有关。迟发性症状通常会在术后2-6周发生,表现为发红、砌结以及感染。因此,术者必须在鉴别诊断时考虑非典型分枝杆菌感染。由于缺乏非典型分枝杆菌感染相关的典型症状,常规革兰氏染色或培养结果可能防性。若出现慢性病变或迟发性红斑时,术者应当考虑非典型分枝杆菌感染。此时可予抗酸杆菌培养,并及时行敏感试验如聚合酶连锁反应。Ping医生建议用双联或三联抗生素治疗至获得敏感试验结果。总治疗时间应与传染病专家讨论,通常会持续数月。
组织坏死:透明质酸(HA)注射后组织坏死已有报道,但文献回顾尚无面部脂肪移植后并发组织坏死。两者的理论机制相同,源于脂肪栓塞终末小动脉或皮肤穿孔所致。与HA不同,面部注射脂肪后无逆转剂。Ping医生建议该种情况应予支持治疗。此外,透明质酸酶能够破坏受区内的胶原蛋白基质而降低局部组织压力,从而有助于脂肪颗粒重新分布。
视力丧失:如果眶周疼痛则即刻终止注射,这预示着视力丧失的风险。文献中也提到视力丧失后的改善效果不佳。治疗措施包括应用类固醇、抗血小板药物,高压氧治疗可能有效。在早期治疗阶段,重视早期诊断和支持治疗至关重要。
中风与其它神经系统缺陷：中枢神经系统并发症最严重。早期诊断与积极治疗具有重要意义。这也取决于术者具有高度的诊断能力,并能根据临床检查指标的变化及时做出鉴别诊断。对于这种栓塞现象,文献中提到注射后急性发作或注射后数分钟至数小时发作。考虑到该并发症的复杂机制,早期识别与支持治疗以建立适当的护理方案非常关键。CT血管造影或MRI有助于诊断与随访。病情稳定后的治疗方式包括给予甘露醇、类固醇、抗血小板药物,高压氧治疗可能有效。虽然文献显示远期视力恢复较差,但随着时间推移神经功能会改善。
总之,面部脂肪移植作为面部年轻化技术会越来越流行。熟知局部解剖结构与熟练掌握安全技术对预防轻重度并发症非常重要。重度并发症的预防较治疗更重要。有报道称,面部脂肪移植后出现了非典型分枝杆菌感染。重度并发症源于局部末端器官栓塞所致,如皮肤、眼、中枢神经系统。严格遵循前述安全有效技术,以最大程度降低并发症发生。每位进行面部脂肪移植的医生也应该建立系统方法,为患者提供安全、有效和长期的美学效果。
谢谢