掌跖脓疱病（Palmoplantarpustulosis，PPP）是一种罕见、慢性、复发性炎症性疾病，累及手掌和/或足底，主要特征为无菌性脓疱。PPP具有银屑病所不具有的遗传、组织病理学和临床特征，因此，它可视为银屑病的一种亚型或另一种独立的疾病。
PPP治疗挑战性极大，方案包括局部、全身治疗。目前还没有标准的治疗方案，也没有可根治的药物。
本文就EgídioFritas博士在ClinCosmtInvstigDrmatol刊登的综述归纳总结PPP的疾病特征（尤其是发病机制）及治疗。
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发病机制
1.1表皮内汗腺导管人表皮内汗腺导管是一种免疫活性结构，在皮肤屏障功能和免疫功能中起重要作用。研究表明，表皮内汗管在PPP的炎症过程中起重要作用。一些研究指出，PPP的炎症过程始于肢端汗液，随后引发一系列的炎症反应。
胆碱能系统负责调节汗腺的功能，乙酰胆碱（Ach）是调控汗液分泌的主要因子。乙酰胆碱能受体有两种类型：N样受体（nAchR）和M样受体（mAchR）。乙酰胆碱的水平受乙酰胆碱烟碱转移酶控制。研究表明，胆碱能系统与炎症过程有关，在PPP患者皮肤中酶的表达水平有所改变：乙酰胆碱酯酶、乙酰胆碱转移酶和烟碱乙酰胆碱受体。
由于PPP患者的表皮内汗管下层有大量酯酶，当酯酶分解神经递质时，Ach水平降低，而尼古丁在没有乙酰胆碱的情况下可与nAchR结合，nAchR与尼古丁结合可导致嗜酸性粒细胞和中性粒细胞聚集，从而形成表皮脓疱。
此外，尼古丁同时可影响汗腺附近的角质形成细胞，导致汗管上皮角化过度。事实上，尼古丁似乎还可改变汗液中抗原的表达，从而吸引朗格汉斯细胞，并刺激其产生IL-17。
1.2IL-17/23通路PPP涉及的免疫过程导致大量粒细胞积聚于汗管周围，细胞因子在这一过程发挥着重要作用。
与银屑病一样，PPP患者血液中促炎性白细胞介素水平（如TNF-α、IL-22、IL-17和IFN-γ）水平明显增加。然而，银屑病和PPP产生的白细胞介素存在差异。在银屑病皮损中，Th17淋巴细胞（IL-17、IL-12和IL-23）产生大量细胞因子，而在PPP中，仅有IL-17的表达显著增加，而IL-23和IL-12没有升高。表皮中IL-17的升高刺激角质形成细胞产生IL-6，激活单核细胞和中性粒细胞，趋化粒细胞移行至表皮，导致脓疱的形成。
因此IL-6在脓疱的形成中起着直接作用，它刺激急性期蛋白的产生，导致T、B细胞活为成熟细胞、Th17淋巴细胞和其他非免疫细胞（如成纤维细胞和角质形成细胞）的活化。
此外，IL-6还可刺激巨噬细胞产生趋化因子，例如单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）和IL-8，并导致血管内皮细胞产生黏附分子，导致粒细胞迁移增加，从而形成脓疱。所以,IL-6是PPP治疗的新靶点。
1.3IL-8/IL-36通路IL-36与银屑病的发病机制密切相关。它通过激活树突状细胞来发挥作用，树突状细胞可以促进银屑病的关键角色Th17细胞的分化。由Th17细胞产生的IL-17也可增加IL-36的表达，创造一个驱动炎症和疾病的反馈循环。
这一机制可以解释银屑病的有趣现象：Th17局部激活导致Th17依赖性IL-36局部过表达从而引起斑块型银屑病，而全身性激活导致更严重泛发性脓疱性银屑病（GPP）。
研究表明PPP患者皮损处IL-8mRNA表达上调，而LL-37可导致IL-8的上调。IL-8是一种有力的中性粒细胞趋化剂和激活剂，是诱导脓疱形成的主要因素。
IL-36γ是IL-1家族的一部分，能刺激角质形成细胞产生IL-8。IL-36Ra由IL36RN编码，抑制IL-36γ的表达。PPP损伤皮肤中IL-8和IL-36γmRNA及蛋白水平均显著高于健康人。与健康皮肤相比，PPP皮损中IL-36Ra的mRNA明显过表达，但在PPP、寻常性银屑病和健康皮肤中IL-36Ra蛋白表达无差异。IL-8和IL-36γ也与脓疱形成过程中的汗液有关。阻断IL-36通路已成为PPP治疗的新靶点，针对IL-36受体的单克隆抗体的研究也在进行中。
1.4载脂蛋白Wolk等报道了脓疱评分与载脂蛋白2水平之间的显著正相关关系。其他研究有发现，PPP患者体内存在受IL-1β调节的载脂蛋白2升高。而载脂蛋白在PPP中的所发挥的作用究竟如何尚需进一步研究。
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临床表现
PPP临床表现为对称性手掌和足底处无菌性脓疱（部分患者可累及手足掌缘）（图1），具有慢性-复发-缓解的临床过程。无菌性脓疱通常在几天内干涸，可看到鳞屑及裂隙。皮疹严重时，特别是伴有皴裂，可影响站立、运动等日常活动。
图1.典型PPP的临床表现，掌跖部位红斑基础上的密集脓疱、鳞屑、脓皮、裂隙（来自参考文献）
约有42.1%的患者出现指甲改变，在一项对日本患者的回顾性研究中，最常见的甲改变是甲分离、甲凹陷、和甲营养不良。
根据这些临床表现，PPP的鉴别诊断包括：刺激性接触性皮炎、毛发红糠疹、汗疱疹、连续性肢端皮炎和真菌感染等疾病。
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诱因
根据目前对PPP发病机制的研究，吸烟和上呼吸道感染是PPP的主要诱因，环境、遗传和免疫因素似乎在疾病的发展中也起着重要作用。
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治疗
PPP的治疗极具有挑战性，目前可用的治疗方法包括局部及全身治疗。尽管多年来已经尝试并使用了多种方案（其中大多数用于银屑病，但PPP的疗效较低），但目前针对PPP还没有标准治疗方案。
掌跖部位角质层较其他部位更厚是外用药疗效差的一大原因。另一方面，与慢性斑块型银屑病的相比，全身治疗（维甲酸、补骨脂素-紫外线A、甲氨蝶呤、环孢素和生物疗法）也相对较差。
此外，由于缺乏常规系统治疗和生物制剂的随机对照试验，因此无法对生物制剂的有效性进行准确评估。
下面将对不同治疗方案的优劣势进行比较。
4.1外用药即便存在角质层、透明层的物理障碍，目前来看，外用药仍是治疗PPP的一线用药，经典药物诸如皮质类固醇类、维甲酸类、维生素D衍生物、角质促成剂以及润肤剂等仍可使用。也有报道称1%他克莫司软膏每日两次可缓解临床症状。
最近有一些新药正在进行临床实验，如第3代头孢菌素、马沙骨化醇（22-氧沙卡钙三醇）等，研究表明，马沙骨化醇外用有效，可明显减轻患者的瘙痒等症状，但是高钙血症、妊娠哺乳期、肝肾衰竭患者禁用。
4.2光疗现已肯定了光疗对银屑病的疗效，包括：PUVA、UVB、PDT、准分子光疗，它们耐受性良好，最常见的副作用为：暂时性浅表红斑、烧伤和疼痛。
4.3系统用药对于PPP的系统用药，不同药物具有不同疗效，可选药物有维A酸类、环孢素、甲氨蝶呤、四环素、羟基脲、秋水仙碱和伊曲康唑等。使用最多且最被认可的是阿维A。
光疗及系统用药与银屑病的治疗类似，这里不再赘述，详情请