导读
前面谈到《伤寒论》中很多的变证、兼证和坏证，我们只有从合病和并病的这种观点去看待它，才能够真正把这些坏证、兼证和变证拉入到六经的框架里面。今天继续跟大家分享欧阳老师对合病、并病的理解。
六经与八纲（六）《伤寒论》第61条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热。”这个本来是太阳病，但是经过不恰当误治，又下又发汗，下之伤阴，发汗伤阴又伤阳，出现白天很烦躁，晚上反而很安静。晚上安静不是病情变好了，是病情变重的征象。因为晚上阳气由阳入阴才能睡觉，此时阳的抵抗力更弱了。张仲景就开始思考，这个状态到底是个什么证呢？首先无表证，说明他已经没有太阳病的特点了，不属于太阳了。不呕，排除了少阳，不渴，排除了阳明。三阳都排除了，到哪里去了？肯定是入阴了。张仲景明确告诉大家，这个时候用干姜附子汤主之。
干姜附子汤治什么？就是治疗这种少阴阳衰的这么一个状态，所以这个时候实际上已经由太阳转属到少阴去了。这个时候的太阳病因为误治以后出现的坏证，我们还一直把它叫太阳坏证吗？我们应该把它叫什么病？叫少阴病。虽然它这个时候不是一个合病、并病，但是它已转属少阴去了，属于一个转属病。
还有，第62条，“发汗后，身疼痛，脉沉迟”。发汗以后身疼痛，身疼痛说明太阳表证没有解，解了就不会身疼痛了。但是表证未解，应该是脉浮、浮弱、浮缓或者是浮紧，这里是脉沉迟。脉沉迟反应一个什么状态？脉沉主里，迟呢？血少为迟。发汗太过，致阴血不足，已经入里了。那入里入到哪里去了？张仲景告诉大家，是用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。芍药、生姜，增加胃液，振奋胃气；人参三两益气养阴，扶助人的正气；桂枝汤和营解表。所以这个时候也是一个太阳病经过不恰当的治疗出现的变证。这个变证，我们还叫太阳变证吗？我们所有的主流教材里面都把它称为太阳变证。太阳变证这是一个什么病？它是太阳病吗？很多又说它脉沉迟不是太阳病，叫太阳变证。太阳变证用六经来解释，给它定个名，到底是个什么病？你不能老叫太阳变证。如果你老叫太阳变证，那么多太阳变证，它们之间就没有差别了。
我们看63条，“发汗后，汗出而喘，无大热”，此误治后出现的一个什么状态？张仲景没说，他说用麻杏石甘汤主之，这也是个太阳变证，那么麻杏石甘汤也是个太阳变证。
还有71条，“发汗后，大汗出，胃中干，脉浮，小便不利，微热消渴”，出现了五苓散证，也是个太阳变证。
这三条都是太阳变证，如果我们辨证只辨证到这个地步，我们是没法处方的。为什么？张仲景处方都不同，分别用新加汤、麻杏石甘汤、五苓散治疗。它是太阳病吗？不是。它是什么病？实际上我个人认为都是经过不恰当的治疗后引起的一个合病，或者并病。如果证候先后次第出现则可以称为并病，如果是同时出现则称为合病。
所以，新加汤实际上是太阳、太阴并病，太阳病还没罢，太阴的病证出现了，脉沉迟，所以这个时候用新加汤。麻杏石甘汤是太阳、阳明并病，经过发汗以后，汗出而喘，无大热。汗出而喘，发汗以后汗出，似乎表解了，但是还有喘，邪还在上。无大热，不等于体温不高，古人讲的大热、发热，他没有体温表，我们现在老是拿这个体温表来推测古人，古人没有体温表的，所以古人有时候说无大热不等于说体温不高。我们用麻杏石甘汤一样治39度的高烧，这里的无大热是说没有阳明病那样的大热，那种蒸蒸汗出发热的大热。但是它既不像太阳病又不像阳明病，它是个什么状态啊？它就是因为太阳病经过不恰当的治疗以后，发汗但是病没有解决，出现太阳阳明并病的一个状态，只有这样才好理解麻杏石甘汤。它为什么能够在六经里面得到解决？你永远把麻杏石甘汤当成一个变证，麻杏石甘汤治太阳病吗？不是。治太阳变证？不好说。
五苓散也是一样的，发汗后，大汗出。大汗出以后病没有解决，出现胃中干，微热消渴，小便不利，特别是小便不利，但是脉还是浮。脉浮说明表还没解，说明这个热还在外面，表热。但是表热我们为什么不用解表的方法？解表散其热呢？因为这个患者他本身就有水饮，但是不恰当的发汗以后，不但没有解决这个表证，而且激动里面的水饮，导致水热互结的状态。水热互结状态以后，导致水饮不去，小便不利。这个时候，单解表是不能解决这个病，必须利其小便，所以在桂枝汤的基础上取用桂枝解表，同时加上利小便的药，茯苓、泽泻，还有白术护中焦健脾。
所以这些条文我们在学《伤寒论》教材的时候，永远把它放在太阳病篇解释，并列为太阳病变证，没有具体告诉大家属于六经的什么病。而我这里可以非常明确地告诉大家。这样实际上是太阳、阳明并病或太阳、太阴并病，都在六经里面解决了，病情辨来辨去都在六经里面辨，这样才能真正理解古人说的“六经钤百病”的观点。所以这就是我们用这种方法来理解，对临床有非常大的好处，可以直接指导临床。更加重要的是，我们对这两个条文的理解，如果大家理解透了，那么对《伤寒论》的很多条文都能够迎刃而解。
大家来看这个条文条和条，它冠之以阳明病，这就非常复杂了。“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，很多的医家都这么解释，叫阳明表证。六经都有表证，我们去看刘渡舟的书的话，六经都有表里寒热虚实。在我的书的绪论里面讲得更详细，如果大家感兴趣的话，可以参考我那本书的绪论，详细的分析了刘渡舟关于六经的观点。他把六经都分了表里寒热虚实，如果这么理解的话，太复杂了，太不切合临床实践，而且非常地令人头疼。
为什么呢？我们看这些条文。“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒。”阳明病，汗出多，这个大家能够理解，阳明病本来就汗出多，不恶寒反恶热，所以汗出多。但是脉迟，脉迟在阳明病中有出现的机会，比如大承气汤，我们讲了胃中燥屎压迫脉道出现脉迟，但是这里面的脉迟，它没有承气汤的典型特征，在这里面的话，汗出多，脉迟，很大程度上是因为伤了津液，营阴不足。关键是它还有微恶寒，所以张仲景告诉大家表未解也，表证没有解。既表证没解，那就是太阳。但是这个病你看是阳明病还是太阳病？他冠之以阳明病，那应该是阳明病，怎么会是太阳病呢？但是张仲景又说表未解，而且告诉大家这个可以用桂枝汤来解决。
我们先把阳明病这个东西遮住，我们单看患者的临床症状，因为一个病人来看医生的时候，他绝对不会举个牌子“阳明病”来看医生。那他进来表现的是症状，那我们就看脉迟、汗出多、微恶寒，那一个“汗出多，微恶寒，脉迟”的患者进来的时候，那当时他肯定还伴有发热，发热、汗出多，微恶寒，一摸脉，脉迟，这种脉迟的话，张仲景可能只是点出来他的一个主要特点，很可能这个脉绝对不是有力的，因为如果有力还会脉迟吗？脉肯定是一个偏弱的脉。好了，那医生就在琢磨，这不就是桂枝汤证吗？
为什么呢？桂枝汤不就是第一解表、第二和营，里面的姜枣草不就是增加胃液、增加营阴，增加发汗的资源。桂枝汤本身就是营阴不足，我们增加了发汗的资源，再加桂枝一解表，用生姜以解表，使发汗有源，有源头以发汗，把这邪气排出去。作为一个有经验的临床医生，应该能够开出一个恰当的桂枝汤出来。那我们就问他，医生你开个桂枝汤，那这个病人是个什么病？太阳表虚证。但是张仲景在这里说是阳明病。那我们怎么理解？实际上的话，如果是这样的一个病人来的时候，我们都可以开出一个恰当的桂枝汤，而且我们都会判断他是一个太阳表虚证，而不会讲他是一个阳明病。
之所以张仲景在这里冠之以阳明病，绝对不是因为他一定就是阳明病。而是因为阳明病经过不恰当的治疗以后，出现的脉迟、汗出多、微恶寒的表现。这个时候他已经转属到桂枝汤的这个状态了。病人有一些阳明病的症候，像汗出多。但是呢，他更多的表现是桂枝汤的太阳表现。张仲景在这里冠之以阳明病，只是告诉大家要提高警惕。这个情况下看上去有一些像阳明病，但实际上特别是汗出多，以为像个阳明病，又是发烧又是汗出多，像个阳明病，如果医生问诊不仔细的话，这种微恶寒没有问到的话，很可能就给他一个白虎汤或者一个白虎加人参汤。实际上这是错的，张仲景告诉他这是错的，实际上他更多的是太阳。
第二条也是，“阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则已，宜麻*汤。”绝对也不是说是一个阳明表证，他之所以冠之以阳明病，也是说这个病人他本来是一个伤寒表实证，主要表现为伤寒表实证，但是他已经出现了一些阳明的外证，但是，更多的证据支持，他还需要发汗，因为临床上病人得病他绝对不会按教材得。张仲景把它分为六经，那么病人得病他绝对不会老老实实按照六经来得，他总是混杂在一起。
我们人为的划分，有明显的界限，病人得病是连续性的。2和3之间看来是有很明显的界限，要么就是2，要么就是3，实际上再细分的话有2.1、2.2、2.3；2.1和2.2之间还有2.11、2.12、2.13，你不停的再细分下去他都有连续性的东西在里面，那么我们为了认识客观疾病，人为的把他划分了一个泾渭分明的界限，但是病人很多时候，来的时候他的界限并不分明，我们就必须考虑到以谁为主、以谁为最先、最需要解决的问题。
这个病人这个时候他表现的无汗而喘、脉浮，实际上是最突出、最需要解决的。即使他已经出现了一些阳明证的外证，但还是先要用发汗的方法去解决他。所以张仲景告诉大家还是要用麻*汤。这个时候这2个条文我们不妨把他称之为太阳阳明合病或者说是并病。因为疾病发生的时候他是一个动态连续性的东西，当他来看医生的时候，医生用六经的框架去考虑他的时候，先解决什么，哪个为主、哪个为次，哪个为急、哪个为缓，你要有一个策略。张仲景就是告诉大家这个策略，在这个时候要用桂枝汤来解决，在这个时候要用麻*汤来解决，绝对不是看到了阳明病马上要用阳明病的方法，用白虎汤、承气汤来解决，不是这样的。
特别在太阳篇上篇最后的条文30条：“证象阳旦，按法治之而增剧”。看着像桂枝汤，为什么用桂枝汤没效呢？因为病情很复杂，混杂在一起，所以看上去有阳明病，并不是说一定要治阳明病。这个都是可以用合病和并病的概念来解释会更加的完美和容易理解。如果一定要冠之以一个阳明表证，自己又说阳明病是一个里实热证，然后它又有一个表证，你就很难理解。（未完待续）
整理：田凤杰柏彩宝张庆红赖月红曾楚欣钟成
校对：刘美方*楠
本文根据欧阳卫权老师年4月香港讲课整理，感谢欧阳卫权经方工作室志愿者整理为文字稿。
前文链接：
《伤寒论》六经辨证及临床应用1
《伤寒论》六经辨证及临床应用2
《伤寒论》六经辨证及临床应用3
《伤寒论》六经辨证及临床应用4
《伤寒论》六经辨证及临床应用5
《伤寒论》六经辨证及临床应用6
《伤寒论》六经辨证及临床应用7
《伤寒论》六经辨证及临床应用8
《伤寒论》六经辨证及临床应用9
《伤寒论》六经辨证及临床应用10
《伤寒论》六经辨证及临床应用11
欧阳卫权简介
世界中医药联合会青年中医培养工作委员会常务理事，医院青年名中医，世界中医药联合会经方专业委员会委员，中华中医药学会名医学术思想研究分会委员，广东省针灸学会皮肤病专业委员会常委兼秘书，广东省中医药学会中医外治法专业委员会常委。
师承“国医大师”李振华、禤国维、“古中医流派”李可等著名老中医。学术上主张回归中医传统，用中医思维指导临床，坚持纯中医道路。致力于中医经典《伤寒论》的临床应用研究。
擅长疾病：
皮肤病：痤疮、带状疱疹神经痛、荨麻疹、血管炎、红斑狼疮、特应性皮炎、湿疹、银屑病、白癜风、扁平疣、激素依赖性皮炎、斑秃、结节性痒疹、丹*、*褐斑、皮肤瘙痒症、过敏性紫癜、生殖器疱疹、毛发红糠疹等；
常见内科疾病：失眠、慢性鼻炎、慢性胃炎、腹泻、心悸、头痛、眩晕、更年期综合征、口腔溃疡等。
其他：小儿发热、咳嗽、肺炎、哮喘、厌食、消化不良、夜啼、遗尿等；痹证、痛经、月经不调、不孕症等。
长按