头皮银屑病的治疗进展
郭庆，熊慧
(中医院，广东广州)
皮肤性病诊疗学杂志年10月第19卷第5期
银屑病是皮肤科的常见病、多发病，而头皮是银屑病的好发部位，其部位特殊，严重影响患者生活质量。头皮银屑病治疗本身的复杂性加上缺乏循证医学和双盲的研究，使其临床治疗存在一定的挑战性，但是总体而言我们对于头皮银屑病的认识和治疗方法在不断进步。现就头皮银屑病的治疗及其新进展作一综述如下。
1临床表现与病原学
头皮是银屑病的好发部位，也常是最先受累的部位之一。50%～80%的银屑病病人皮损累及头皮，有25%～50%银屑病病人皮损首先表现在头皮，更有7.3%的病人以头皮受累为主要表现。头皮银屑病的皮损为边界清楚、覆有厚的鳞屑的红斑，鳞屑表面混杂有皮脂及灰尘而呈灰*色，剥离后为银白色。皮损处呈束状发，但毛发正常，在受累区域偶可见脱发。鉴别诊断方面，头皮银屑病首先要和脂溢性皮炎鉴别。有时候脂溢性皮炎与银屑病无法区分，而且两种疾病可同时存在。其他鉴别诊断包括湿疹性疾病、真菌病、扁平苔藓、红斑狼疮、Sézary综合征，以及头发过度护理的反应等。此外，皮肌炎病人头皮受累时的皮损可与银屑病相似。头皮银屑病发病的确切机制未知。人们猜测银屑病好发于头皮与头皮组织的特性有关:例如头皮具有丰富的毛囊，提供了黑暗、温暖、湿润的环境，减少了环境中UV暴露，而通常UV照射可以限制皮损的发展;此外，头皮皮脂腺丰富活跃，有利于促炎微生物的繁殖。有研究在头皮银屑病的皮损中分离出马拉色菌，且该菌与头皮银屑病的严重程度有关。最近的一个报告发现累及头皮是一个发展为关节型银屑病的危险因素，提示头皮受累不仅仅是流行病学和临床相关，而且也可能是晚期发展为关节症状的一个预后性因素。此外，冰岛的基因研究证实头皮银屑病与10号染色体连锁遗传有关。
2头皮银屑病治疗难点
银屑病本身就是一个慢性顽固的皮肤病，治疗存在一定的困难。头皮因其部位的特殊性，其治疗相对复杂而具有挑战性。首先，头皮银屑病给约50%的病人带来社交障碍，其中瘙痒和头皮鳞屑为最常见的造成障碍的症状，因此满足患者的社交需要是治疗时不得不重视的问题。头皮银屑病患者想要快速、持久以及简便的治疗方式。然而，就目前的技术来说很难同时满足这三个方面的需求。其次，目前头皮银屑病的治疗以局部外用制剂为主。头皮的皮脂腺密集而活跃，这些外用制剂尤其是亲脂性制剂的生物利用度会受到皮脂腺和毛囊的影响，而且这些制剂使用时可能难以清洗，或者影响到头发的外观如油腻、干燥、变色，有时还合并有难闻的气味，很难被患者接受。再次，头皮银屑病顽固且易于复发。通常当身体上其它部位的皮损治愈后，头皮还会残留有少许的皮损，停止治疗后很容易复发使患者易于沮丧而影响治疗的依从性。
3治疗进展
头皮银屑病治疗尤其是长期治疗中缺乏循证医学和双盲的研究。许多头皮银屑病的研究都由药商赞助以期获得FDA对于某种药物治疗的许可，因此减弱了这些研究结果对于治疗的指导意义。以下是临床上常用的治疗方案及新兴的方案。
3．1局部治疗
3．1．1角质溶解剂用于治疗头皮银屑病的角质溶解剂有水杨酸(＞2%)、尿素(10%～40%)、α-羟酸、乙醇酸、间苯二酚。其中又以水杨酸最具代表性。水杨酸可以溶解细胞间胶质，水合表皮而破坏桥粒。此外，水杨酸还有防腐作用。在严重鳞屑或石棉状糠疹中可以以3%～10%的浓度使用数天作为起始治疗。因配伍禁忌，不建议与VitD3衍生物联合使用。在儿童中，因为容易引起水杨酸中*而不建议使用。水杨酸治疗头皮银屑病有很长
的历史，但其使用多是临床经验，缺少循证医学的证据。焦油治疗头皮银屑病也是基于经验的治疗。由于煤焦油成分复杂，故其机制尚不明确。人体内的研究不能提供它能使皮肤或内脏恶性肿瘤增加的证据，但体外试验和动物模型中的*理学研究已证明粗制煤焦油有致癌的可能性，因此不推荐长期使用浓度超过5%的焦油。和标准治疗相比，焦油香波可以延长头皮银屑病的缓解时间，治疗结束后缓解时间可长达13个月。但目前既有的疗效研究不满足循证医学的标准。此外煤焦油制剂还存在气味难闻及易染色的缺点。现在焦油制剂的工艺一直在改进以提高其利用度和使用的简便性。目前有一种新的泡沫剂型的制剂，几乎没有味道，呈*绿色，不易使头发染色。
3．1．2地蒽酚地蒽酚用于寻常型银屑病的治疗已超过80年，效果明显，尤其是对于顽固性的头皮银屑病效果佳，且使用后的缓解期相对来说较长。但其具有一定限制性，如皮肤刺激、皮肤变色、衣物染色以及气味难闻。如果患者顺应性好的话，1%～3%的地蒽酚乳膏可以作短期治疗应用。在最近的一项64例病人为期3周的前瞻性研究中，发现地蒽酚的沐浴油对于改善PASI评分显著优于其他剂型。因此住院病人推荐0.05%～3%的地蒽酚，门诊病人推荐沐浴油，尤其是顽固的头皮银屑病患者。在治疗过程中，应告知患者可能出现的头发变色，避免接触眼睛，应用后需充分洗手。
3．1．3局部用糖皮质激素局部外用糖皮质激素对于各种严重程度的头皮银屑病都有效，且这些研究都有很高的证据级别。临床上有各种类型的糖皮质激素制剂可供选择。选择时应避免酒精赋形剂，因为该剂型会使头皮干燥，加重瘙痒或增强炎性组分效果。此外，糖皮质激素的安全性备受