一般情况：患者男，49岁，郑州市人，年5月15日初诊。
主诉：全身出鳞屑性暗红斑10余年，加重2年。
现病史：
患者10余年前无明显原因全身出鳞屑性暗红斑伴瘙痒，曾于多处进行中西医治疗，效果不佳。近两年皮损又加重，遂于我处求诊。刻诊见：患者全身散在指甲盖至硬币大小的鳞屑性暗红斑，尤以双下肢伸侧和腰背部为重，皮损融合为大片浸润肥厚的暗红斑块，上覆较厚灰白色鳞屑。皮损冬重夏轻。患者平素脾气急躁，畏寒，时有乏力，大便溏，小便*。舌稍红，苔薄*腻，脉细弱。治疗前照片诊断：西医诊断：寻常型银屑病中医诊断：白疕
证型：外寒内热，脾胃虚寒
治法：辛温散寒，凉血清热，益气温中
初诊方药：经验方“麻防犀角地*汤”合理中汤加减
.6.5二诊：
药后后背皮损鳞屑变薄，部分消退，咽红，大便好转。舌稍红，苔薄白，脉细弱。收效良好，故拟原方再加白花蛇舌草20g解*清热，续服半月。.6.22三诊：皮损继续好转，大部分消退。舌尖稍红，苔薄白腻，脉细弱。天气已热，无需再用麻防辛温开宣毛窍，直需凉血温脾，调方如下：.7.30四诊：腰背、四肢皮损全部消退，枕部头皮处有少许丘疹。舌稍红，苔薄*腻，脉细稍弦。大便转正常。调方如下：
治疗后照片按语：银屑病中医称“白疕”，是一种以红斑、丘疹、鳞屑损害为主要表现的慢性复发性炎症性皮肤病，也是皮肤科的常见病，易诊难治。目前，中医界主要根据赵炳南先生提出的“血热、血燥、血瘀”三型辨证进行治疗，可对临床多数患者取得效果，但也存在一些患者疗效不佳。
《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成”，刘爱民教授在皮肤病临床诊治中，坚持“天人合一”的整体观，除据局部皮损和个体辨证论治外，注重考虑自然环境对疾病的影响及人体做出的反应。尤其银屑病具有高纬度寒冷地区多发、皮损冬重夏轻的特点，更是与自然环境密不可分。有鉴于此，刘老师研究归纳出了寻常型银屑病中医辨治的新体系，其中的一个新证型——外寒内热型，即内因血热发于肌表为红斑鳞屑，外因风寒束表，玄府郁闭，热不得散而冬重夏轻。该证型取象于冬天生着炉火的屋子，若要清热不仅需内撤炉火，更应外开门窗，使内热从内外二条途径散去。红斑、鳞屑虽因体内血热发于肌表，但若想体表皮损迅速消退，因势利导，发表散热十分重要。《素问·阴阳应象大论》曰：“其在皮者，汗而发之”，此之谓也。故治疗外寒内热型银屑病宜辛温发散与苦寒清热并投。
据此理论分析，本例患者病程长达10余年，体内血热发于肌表产生红斑、鳞屑，但多处治疗均效果不佳，推测未考虑自然环境对疾病的影响，单纯凉血效果不佳。且病程长久，寒凉伐伤脾胃，以致中焦亏虚，更加无力促使血热消散，形成肥厚的鳞屑性暗红斑；舌红，苔*腻为血热兼有湿热之象；冬季风寒伤阳，故皮损以双下肢伸侧和腰背部为重；风寒闭窍，热无出路，皮损冬季加重；畏寒、乏力、便溏，脉细弱，提示患者尚存在脾胃虚寒，治疗应祛邪扶正。故中医辨证为外寒内热，脾胃虚寒。初诊以生麻*、防风外散风寒，水牛角、栀子、紫草内清血热，*芪、干姜、炒白术益气温中止泻，茯苓、陈皮健脾化湿，蜈蚣、全蝎通络散瘀。麻*在《神农本草经》中记载：“味苦，温。主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气”，刘爱民教授在临床治疗中善用麻*发表去邪，并常合防风作为辛温发散药对以增开窍散热功效，使内热迅速从肌表走散。全方紧扣外寒内热病机，且不忘顾护脾胃，寒温并用，且寒温药剂量把握得当，清热凉血而不伤脾，健脾温脾而不助热，故仅加减使用一月皮损即明显减轻，且大便亦有好转。三诊时皮损大部分消退，舌尖稍红，已收外散内清之效，故去麻防并加用鸡血藤活血通络，佐连翘清热解*，乘胜追击。此时不用麻防是因为据皮损、舌象可知内热消退许多，病势已有转机，继用恐助长热邪，反不利病情。四诊腰背、四肢皮损已然消退，仅枕部头皮处少许丘疹，舌稍红，苔薄*腻，脉细稍弦，尚存少许湿热，且伴肝郁，加重楼、桑白皮清热，厚朴、生薏苡仁除湿，柴胡疏肝。《长沙药解》载桑白皮：“味甘、涩、辛，微寒，入手太阴肺经。清金利水……”，临床遇银屑病头皮皮损严重或仅有头皮皮损未愈时，刘老师常用桑白皮清泻上焦之热，多有疗效。或用麻*与*芩药对清散头皮热邪，效果更佳。纵观全程，患者十年之疾，三月已获临床治愈之效。本案为顽固性寻常型银屑病的辨证治疗提供了一条新思路。
张瑶
河南中医药大学第二临床医学院
级皮肤科硕士研究生
联系方式：zhangyao
.