各位读者，大家好！
「急性单纯性下胫腓联合损伤」是一种比较容易漏诊的踝关节扭伤。我们将通过系列文章，从基础理论、分类和诊断技能及治疗方案等几个方面的综合研究结果来介绍这种特殊类型的足踝损伤。
今天是第三篇：「急性单纯性下胫腓联合损伤的治疗方案与总结」。
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关于这种特殊的踝关节损伤，在上两篇文章中，我们介绍了急性单纯性下胫腓联合损伤的基础理论、分类与诊断。
今天我们继续介绍第三部分——治疗方案和总结。
治疗方案急性单纯下胫腓联合损伤的治疗目标是：解剖复位下胫腓关系和撕脱的骨块，处理软组织损伤，修复相关的韧带（如三角韧带），早期康复锻炼及避免或减少并发症的出现。
保守治疗对于稳定的急性单纯下胫腓联合损伤，可以选择保守治疗。治疗手段包括：冰敷、患肢抬高、石膏固定、支具固定等。
患者应避免负重1～2周，而后开始在支具保护下负重行走，并进行踝关节伸屈活动锻炼。恢复正常运动需伤后4～8周。
手术治疗对于潜在和明显下胫腓联合分离的患者均应该采取手术干预。
1.螺钉固定
目前螺钉固定是下胫腓损伤手术治疗的主要方式。
一般在直视或透视下复位下胫腓解剖关系后，使用复位钳从内、外侧夹住胫骨和腓骨以维持复位。
研究表明，下胫腓固定时，距骨在踝穴中位置与术后关节活动度无明显关联，因此此时踝关节处于中立位即可，无需特意背伸。
采用1～2枚直径为3.5或4.5mm的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合的上方、平行于胫距关节面、从后向前倾斜约25°～30°，从腓骨向胫骨置入，固定3层或4层骨皮质。
下胫腓螺钉可以术后2～4月负重前取出。
螺钉固定在螺钉直径、螺钉材质、螺钉数目、螺钉固定的骨皮质层数等方面仍存有争议，相关生物力学研究的报道结果也不一致：
●Thompson等采用尸体标本进行生物力学实验，比较直径分别为3.5、4.5mm螺钉固定失败时的外旋角度和外旋扭矩，结果发现4.5mm螺钉无明显生物力学优势。但Hansn等发现4.5mm螺钉比3.5mm螺钉能抵抗更大的剪切力。
●在螺钉材料方面，Cox等对比5.0mm不锈钢皮质骨螺钉和5.0mm可吸收螺钉，发现稳定性无显著差异。
●在螺钉数目方面，Xnos等发现，2根螺钉固定失败的平均加载扭矩为11N·m，单根螺钉固定为6.2N·m，差异有统计学意义。
●关于螺钉固定的皮质层数，Bum等发现，3层与4层皮质固定在稳定性上无统计学差异，但4层皮质固定时，如发生螺钉断裂，可以从胫骨内侧取出螺钉。
需要注意的是：
●固定螺钉需采用皮质骨螺钉，而不是加压螺钉，因为完成复位后，使用皮质骨螺钉固定可以维持复位；而使用加压螺钉往往会导致下胫腓联合间隙狭窄，从而限制踝关节背伸。
●如果合并后踝Volkmann骨折（下胫腓后韧带在胫骨后侧发生撕脱性骨折）时，固定后踝骨块比固定下胫腓联合更加重要。
●文献报道闭合复位螺钉固定后下胫腓不匹配的发生率约36%。因此作者建议，可以在下胫腓前韧带表面作2～3cm切口，拉开断裂的下胫腓前韧带后可以直视下复位下胫腓解剖关系，同时可以修复下胫腓前韧带以增加固定的稳定度。
▲螺钉固定
2.弹性固定
因为下胫腓关节是微动关节，螺钉固定可能会导致的慢性疼痛、踝关节功能受限、螺钉断裂、下胫腓联合骨化等相关问题，缝线钮扣式的弹性固定开始出现，并逐渐普及应用。
使用螺钉等坚强内固定妨碍了下胫腓联合的生理活动，影响了踝穴对距骨运动的顺应性调节。如果在内固定取出前负重，将不可避免地导致内固定松动或者断裂；保护时间过长影响功能恢复，而过早取出会导致复位丢失。
缝线装置作为一种弹性固定方式，其优势在于保留下胫腓的正常生理微动，利于在生理环境下愈合，允许患者进行早期锻炼，无需取出或和钢板一同取出。
Soin等发现，在远端腓骨前后和内外位移方面，螺钉固定更接近正常活动，在旋转活动方面，缝线固定更接近正常活动。Klitzman等发现，缝线固定与韧带完整状态相比较为接近，允许腓骨在矢状面有较多移动，是种更符合生理的固定方法。
作者认为，弹性固定在对抗剪切力无明显优势，且内固定材料费用较高，选择时应综合损伤严重程度和患者经济能力综合考虑。
▲弹性固定
3.三角韧带的处理
对于是否修复或重建三角韧带，目前仍有争议。
Mak等和Espinosa等认为，下胫腓联合得到解剖复位并固定，术中透视踝穴间隙正常，则无需处理三角韧带，术后采用石膏固定就可以。
也有学者认为三角韧带需要及时处理，基于以下原因：
●通过修复三角韧带的内侧切口可以探查踝关节，一同处理软骨损伤；
●修复三角韧带可以避免关节松弛，有利于早期负重；
●三角韧带在踝关节内侧稳定中起重要作用，早期修复可以维持三角韧带的解剖长度。
作者建议，术中无法明确下胫腓联合是否解剖复位（没有直视下复位）、固定下胫腓后透视发现MCS仍增宽的，应选择修复或重建三角韧带。如果同时发现踝关节软骨损伤，应去除游离软骨，并做微骨折处理。
总结●下胫腓联合由多条韧带构成，在维持踝关节动态稳定中起重要作用。
●踝关节活动过程中，下胫腓联合存在微动。
●急性单纯下胫腓联合损伤容易被漏诊或无法得到合理治疗。
●急性单纯下胫腓联合损伤分为稳定型、潜在分离型和明显分离型，对于不稳定的损伤应采取手术治疗。
●目前手术治疗方式仍有争议，螺钉固定能提供充分稳定性，弹性固定更符合生理活动。
●此外，三角韧带的处理应根据下胫腓固定后的情况决定。
●快速准确的诊断急性单纯下胫腓联合损伤，并给予合适的处理措施是每个临床医生追求目标。
文章回顾
「急性单纯性下胫腓联合损伤」——基础理论
「急性单纯性下胫腓联合损伤」——分类与诊断
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