1、伤寒患者出现玫瑰糠疹，多见于
A、潜伏期
B、发热初期
C、极期
D、缓解期
E、恢复期
2、伤寒菌血液培养，阳性率最高的时间是
A、第1周
B、第2周
C、第3周D、第4周
E、第5周
3、下列各项对诊断伤寒最有意义的是
A、稽留热
B、血细菌培养阳性
C、脾大
D、肝大
E、相对缓脉
4、下列哪项不属于伤寒的临床特点
A、发热
B、皮疹
C、白细胞升高
D、脾大
E、表情淡漠
5、伤寒最严重的并发症是
A、肠穿孔
B、心肌炎
C、肠出血
D、中*性肝炎
E、肺炎
答案与解析1、C
答案解析：典型的伤寒自然病程可分为4期：（1）初期，为病程的第1周，最早出现的症状是发热（B错）；（2）极期，为病程的第2～3周，玫瑰疹（C对）即为此期表现；（3）缓解期（D错），为病程的第4周，症状开始缓解，但小肠仍处于溃疡期；（4）恢复期（E错），为病程第5周，症状消失，肝脾恢复正常。伤寒潜伏期（A错）多无明显症状，其长短与伤寒沙门菌感染量及机体抵抗力有关，通常为7～14天。
2、A
答案解析：伤寒菌血液培养，阳性率最高的时间是第1周（A对），可达80%～90%，之后阳性率逐渐降低。
3、B
答案解析：对诊断伤寒最有意义的是血细菌培养阳性（B对），血培养检出伤寒杆菌于伤寒病程第1～2周阳性率最高，可达80%～90%，第2周后逐步下降，第3周末50%左右，以后迅速降低，再燃或复发时可出现阳性。稽留热（A错）可见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期；脾大（C错）可见于伤寒、肝硬化失代偿期等；肝大（D错）可见于伤寒、肝硬化、肝癌等；相对缓脉（E错）可见于大多数发热患者，均缺乏特异性。
4、C
答案解析：伤寒常见的临床表现有持续发热（A对）、表情淡漠（E对）、相对脉缓、玫瑰皮疹（B对）、肝脾肿大（D对）、血中白细胞降低（C错，为本题正确答案）。
5、A
答案解析：伤寒常见并发症：（一）肠出血（C错）：肠出血为常见的严重并发症。多出现在病程第2-3周，大量出血时，常表现为体温突然下降，头晕、口渴、恶心和烦躁不安等症状。（二）肠穿孔：肠穿孔为最严重的并发症（A对）。发生率为1%-4%。常发生于病程第2-3周，穿孔部位多发生在回肠末段，成人比小儿多见。（三）中*性肝炎（D错）：中*性肝炎常发生在病程第1-3周。发生率为10%-50%。体检可发现肝脏肿大和压痛。血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）轻至中度升高，仅有部分患者血清胆红素轻度升高，发生肝功能衰竭少见。（四）中*性心肌炎（B错）：中*性心肌炎常出现在病程第2-3周。患者有严重的*血症状，主要表现为脉搏增快、血压下降，第一心音低钝、心律失常。心肌酶谱异常。心电图检查可出现P-R间期延长、ST段下降或平坦、T波改变等异常。（五）其他并发症：其他并发症包括支气管炎及肺炎（E错）、溶血性尿*综合征、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎和血栓性静脉炎等。
细目二伤寒
要点七治疗
(一)一般治疗1.隔离与休息给予消化道隔离，临床症状消失后每周1次、连续2次粪便培养阴性方可解除隔离。发热期患者必须卧床休息。2.护理注意皮肤及口腔的护理，密切观察体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。3.饮食给予高热量、高维生素、易消化、低糖、低脂肪的无渣饮食。退热后，食欲增强时，仍应继续进食一段时间无渣饮食，以防诱发肠出血和肠穿孔。注意维持水、电解质平衡。(二)对症治疗1.高热适当应用物理降温，慎用解热镇痛类药，以免虚脱。2.便秘可用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁用泻剂和高压灌肠。3.腹泻可用收敛药，忌用鸦片制剂。4.腹胀可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。5.激素的应用对*血症症状明显和高热患者，如无禁忌，可在足量有效抗菌治疗下短期使用糖皮质激素，疗程1~3日。(三)病原治疗1.氟喹诺酮类是治疗伤寒的首选药物。抗菌谱广，杀菌作用强，能抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制，口服吸收完全，体内分布广，胆囊浓度高，副作用少，不易产生耐药。目前常用的药物有氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星等。疗程14日。孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用。2.头孢菌素类第三代头孢菌素在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性，体内分布广，胆汁浓度高，不良反应少，尤其适用于孕妇、儿童、哺乳期妇女等患者。常用的有头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮等，疗程14日。3.氯霉素耐药率及复发率高，且*副作用大，现已很少使用。4.其他抗菌药有氨苄西林或阿莫西林、复方磺胺甲噁唑等也可酌情选用。(四)带菌者的治疗成人带菌者可用氨苄西林、阿莫西林、氧氟沙星、环丙沙星等治疗,疗程4~6周。伴有胆囊炎或胆石症者，可行胆囊切除术，术前术后均需抗菌治疗。(五)并发症的治疗1.肠出血绝对卧床休息，禁食，密切观察血压、脉搏、神志变化及粪便情况;如患者烦躁不安，可给予镇静剂;禁用泻剂及灌肠。注意水电解质的补充，应用止血药，必要时酌情输血。经积极内科治疗仍出血不止者，应考虑手术治疗。2.肠穿孔禁食，胃肠减压，静脉补充液体，保证热量供给和水电解质平衡。加强抗菌特别是抗革兰阴性菌及厌氧菌的抗菌药。必要时可考虑外科手术治疗。3.中*性心肌炎卧床休息，注意输液量和速度，营养心肌治疗。必要时应用糖皮质激素。有心衰者，可酌情使用小剂量毛花苷C等强心剂。细目三细菌性痢疾
细菌性痢疾(bacillarydysentery)简称菌痢，是由志贺菌感染引起的肠道传染病。菌痢主要通过消化道传播，终年散发，夏秋季可引起流行。其主要病理变化为直肠、乙状结肠的炎症与溃疡。主要表现为腹痛、腹泻、排黏液脓血便以及里急后重等，可伴有发热及全身*血症状，严重者可出现感染性休克和(或)中*性脑病。由于志贺菌各组及各血清型之间无交叉免疫，且病后免疫力差，故可反复感染。一般为急性，少数迁延成慢性。要点二流行病学
(一)传染源主要是急、慢性菌痢患者和带菌者。非典型患者、慢性患者及带菌者容易误诊或漏诊，且难于管理，在流行病学中具有重要意义。(二)传播途径主要经粪-口途径传播。志贺菌随感染者粪便排出后，通过污染食物、水、手及生活用品等经口感染，也可经苍蝇或其他昆虫(如蟑螂等)媒介传播。食物或饮用水被污染可引起暴发或流行。(三)人群易感性人群普遍易感。病后可获得一定的免疫力,但持续时间短，且不同菌群及血清型间无交叉免疫，故易反复或重复感染。(四)流行特征菌痢主要集中发生在发展中国家，尤其是医疗条件差且水源不安全的地区。全球每年志贺菌感染人次估计为1.67亿，其中绝大部分在发展中国家。年的数据表明，志贺菌感染是全世界腹泻死亡的第二大原因，是5岁以下儿童腹泻死亡的第三大原因。我国目前菌痢的发病率仍显著高于发达国家，但总体看发病率有逐年下降的趋势。各地菌痢发生率差异不大，终年散发,有明显的季节性。本病夏秋季发病率高可能和降雨量多、苍蝇密度高以及进食生冷瓜果食品机会有关。要点三临床表现
潜伏期一般为1~4日，短者可为数小时，长者可达7日。临床表现因志贺菌的型别、感染的轻重、机，体的状态、病变的范围及程度而各异。根据病程长短和病情严重程度可以分为2期6型。(一)急性菌痢根据*血症及肠道症状轻重，可分为3型。1.典型菌痢起病急，有发热(体温可达39℃或更高)、腹痛、腹泻、里急后重、黏液或脓血便，并有头痛、乏力、食欲减退等全身中*症状。腹泻多先为稀水样便，1~2日转为黏液样脓血便，每日十余次至数十次，粪便量少，伴有里急后重。体征有肠鸣音亢进，左下腹压痛等。自然病程为10~14日，少数转为慢性。2.轻型菌痢全身中*症状轻微，可无发热或有低热。腹泻水样或稀糊便，每日10次以内，可有黏液，但无脓血，腹痛较轻，可有左下腹压痛，里急后重较轻或缺如，易被误诊为肠炎。病程3~7日，少数也可转为慢性。3.重型菌痢多见于老年、体弱和营养不良的患者。急起发热，腹泻每天30次以上，为稀水脓血便，偶尔排出片状假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明显。后期可出现严重腹胀及中*性肠麻痹，常伴呕吐，严重失水可引起外周循环衰竭。部分病例以中*性休克为突出表现者，则体温不升，常有酸中*和水、电解质平衡紊乱。少数患者可出现心、肾功能不全。4.中*型菌痢多见于2~7岁儿童，成人偶有发生。起病急骤、发展快、病势凶险。突起畏寒、高热，全身中*症状重，可有烦躁、嗜睡、昏迷或抽搐等，数小时内可迅速发生循环衰竭和呼吸衰竭。肠道症状不明显或缺如。按临床表现不同可分为下列3型。(1)休克型(周围循环衰竭型)较为常见，以感染性休克为主要表现。面色苍白、四肢厥冷、皮肤出现花斑、发绀、脉搏细速等，血压下降，救治不及时可出现心、肾功能不全和意识障碍。重型病例不易逆转，可致多脏器功能损伤与衰竭，危及生命。(2)脑型(呼吸衰竭型)以中枢神经系统表现为主。由于脑血管痉挛，脑缺血、缺氧，出现脑水肿、颅内压增高甚至脑疝。患者表现为剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射减弱或消失等，严重者可出现中枢性呼吸衰竭。此型病情严重，病死率高。(3)混合型兼有上述两型的表现，病情最为凶险，病死率最高(90%以上)。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭。(二)慢性菌痢急性菌痢反复发作或迁延不愈达2个月以上者即为慢性菌痢。菌痢慢性化的原因有:原有营养不良、胃肠道慢性疾病、肠道分泌型IgA减少等机体抵抗力低下，或急性期治疗不当;福氏志贺菌感染;耐药菌株感染等。根据临床表现不同，慢性菌痢可分为3型。1.慢性迁延型急性菌痢病情迁延不愈,时轻时重，反复出现腹痛、腹泻，大便常有黏液及脓血。长期腹泻可致营养不良、贫血等。2.急性发作型有慢性菌痢史，常因进食生冷食物或受凉、劳累等因素诱发，出现急性发作，表现类似急性菌痢，但发热等中*症状较轻。3.慢性隐匿型有急性菌痢史，无明显症状，但粪便培养可检出志贺菌，结肠镜检可发现黏膜有炎症或溃疡等病变。慢性菌痢中以慢性迁延型最为多见，慢性隐匿型最少。要点四实验室检查与其他检查
1.大便常规粪便外观为黏液、脓血便,镜检可见白细胞(≥15个/高倍视野)、脓细胞和少数红细胞，如见到吞噬细胞则更有助于诊断。2.血常规急性菌痢白细胞总数增多，可达(10~20)x/L,以中性粒细胞为主。慢性患者可有贫血。3.细菌培养粪便培养出志贺菌是确诊的主要依据。应在使用抗菌药物前采集新鲜标本，取脓血部分及时送检，早期多次送检有助于提高阳性率。4.特异性核酸检测采用核酸杂交或PCR可直接检查粪便中的志贺菌核酸，具有灵敏度高、特异性强、对标本要求低等优点。5.X线钡灌肠慢性期可见肠道痉挛，动力改变，结肠袋消失，肠腔狭窄,肠黏膜增厚等。6.结肠镜检查慢性患者可发现肠壁病变，病变部位刮取分泌物培养可提高志贺菌检出率,且有助于鉴别诊断。要点五诊断与鉴别诊断
(一)诊断细菌性痢疾应依据流行病学资料、临床表现及实验室检查等进行综合诊断，确诊需依据病原学检查结果。1.流行病学资料夏秋季有不洁饮食或与菌痢患者有接触史。2.临床表现急性期表现有发热、腹痛、腹泻、黏液或脓血便、里急后重。慢性菌痢患者常有急性菌痢史，病程超过两个月。中*型菌痢以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及呼吸、循环衰竭，起病时肠道症状轻微或无，常需盐水灌肠或肛拭子取便行粪便检查方可诊断。3.实验室检查粪便镜检有大量白细胞或脓细胞(≥15个/高倍视野)，可见红细胞;确诊需粪便培养志贺菌阳性。(二)鉴别诊断菌痢应与各种腹泻类疾病相鉴别。1.急性菌痢的鉴别诊断(1)急性阿米巴痢疾鉴别要点见下表。(2)其他细菌性肠道感染大肠埃希菌、空肠弯曲菌、气单胞菌等细菌引起的肠道感染也可出现痢疾样表现，鉴别有赖于粪便病原菌的培养检出。(3)细菌性食物中*因进食被沙门菌、金*色葡萄球菌、副溶血弧菌、大肠埃希菌等病菌或*素污染的食物引起。有共同进食者集体发病，大便镜检白细胞常不超过5个/高倍视野。确诊有赖于从可疑食物及患者呕吐物或粪便中检出同一致病菌或*素。(4)其他还需与急性肠套叠、急性坏死出血性小肠炎等相鉴别。2.中*型菌痢的鉴别诊断流行性乙型脑炎(乙脑)多发生于夏秋季，常有高热、惊厥、昏迷等表现，需与中*型菌痢相鉴别。乙脑起病与进展相对缓慢，循环衰竭少见，意识障碍及脑膜刺激征明显，脑脊液可有蛋白及白细胞增高，粪便检查多无异常，乙脑病*特异性抗体IgM阳性可资鉴别。3.慢性菌痢的鉴别诊断慢性菌痢需与直结肠癌、慢性血吸虫病及非特异性溃疡性结肠炎等疾病相鉴别，特异性病原学检查、病理和结肠镜检可资鉴别。要点六治疗
急性期以抗菌治疗为主，慢性期除抗菌治疗外还应改善肠道功能，中*型菌痢应及时针对病情采取综合性措施救治。(一)急性菌痢1.一般治疗及对症治疗隔离至消化道症状消失，大便培养连续两次阴性。中*症状重者应卧床休息。饮食以流质易消化饮食为主，忌食多渣、生冷、油腻及刺激性食物。腹泻明显可予口服补液盐(ORS)，必要时可同时静脉补液，以维持水、电解质及酸碱平衡。高热者以物理降温为主，必要时适当使用退热药;腹痛剧烈者可予颠茄片或阿托品解痉止痛。2.病因治疗抗菌治疗可缩短病程、减轻病情和缩短排菌期，防止转为慢性或带菌者。志贺菌对抗菌药物的耐药率逐年增长，并呈多重耐药，因此，应根据当地志贺菌耐药情况、个体差异、大便培养及药敏试验结果选择敏感抗菌药物，避免滥用。疗程为3~5日。(1)氟喹诺酮类药物为首选，但儿童、孕妇及哺乳期患者应慎用。常用的有环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星等，不能口服者也可静脉滴注。(2)二线药物主要为三代头孢菌素。可选用匹美西林(pivmilinam)、头孢曲松(ceftriaxone)及头孢哌酮等，也可用阿奇霉素(azithromyein)。二线药物只有在志贺菌株对环丙沙星等耐药时才考虑应用。给予有效抗菌治疗48小时内症状会有改善，否则提示有耐药可能。(3)小檗碱(*连素)有减少肠道分泌的作用，在使用抗菌药物的同时使用，每次0.1~0.3g，每日3次，7日为一疗程。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇